病历规范化书写与举证PDF电子书下载

第一章　导论 1

第一节 医疗纠纷：一个全球化的问题 2

一、国内医疗纠纷概况 2

二、我国台湾医疗纠纷概况 3

三、日本医疗纠纷概况 4

四、美国医疗纠纷概况 4

第二节 司法裁判：医疗损害赔偿的最终救济途径 5

一、境外医疗损害赔偿处理的方式 5

二、目前我国医疗行业面临的挑战 7

第三节 医疗成本与普通民事赔偿：我国医疗行业的难题 9

一、医疗成本的构成 9

二、民事赔偿的构成 10

三、医疗纠纷处理是否应该有一点特殊性 11

第四节 病历书写和管理的规范化：举证责任倒置的必然要求 13

一、目前医疗机构可能拥有的证据 14

二、病历是最直接的证据 14

三、规范化的病历书写和管理有利于增强举证的效果 15

第五节 医疗保险：对病历规范书写的另类要求 17

一、医疗保险的概念 17

二、医疗保险对病历书写规范提出了新的要求 17

第二章 医疗纠纷诉讼法律制度概述 19

第一节 医疗纠纷及其相关概念、原理 19

一、医患法律关系 19

二、医疗纠纷、医疗事故及基本理论 21

第二节 医疗纠纷诉讼法律制度中的基本问题 26

一、我国处理医疗纠纷的历史简介 27

二、其他国家、地区处理医疗纠纷的经验简介 27

三、我国目前的做法 30

第三节 我国医疗纠纷处理程序 34

一、医疗纠纷的报告 34

二、医疗资料的保存、复制、封存和可疑物品及尸体的检验 35

三、医疗纠纷的处理方式 36

四、关于医疗事帮的刑事处罚 39

五、医疗事故的预防 40

第三章 国外医疗损害赔偿诉讼举证责任分配规则 41

第一节 事实本身说明过失原则 41

一、规则产生 42

二、规则的适用 42

第二节　表见证明理论 45

一、概念的含义 45

二、理论的适用 46

第三节 “大概推定”原则 46

一、概念的含义 46

二、规则的适用 47

第四节　妨碍证明理论 47

一、概念的含义 47

二、规则适用 48

第五节 重大诊疗过失的举证责任转换 50

一、规则含义 50

二、规则适用 51

第六节 对国外医疗损害赔偿诉讼举证责任分配规则的评价 52

第四章　医疗机构如何履行举证责任 55

第一节　举证责任 55

一、举证责任的含义 55

二、举证责任的分配 56

三、举证责任“正置” 58

四、举证责任的转移 58

第二节　举证责任倒置 59

一、举证责任倒置的含义 59

二、举证责任倒置的渊源 60

三、举证责任倒置的证明方式 62

四、举证责任倒置适用的注意事项 63

五、举证责任倒置的法律后果 63

第三节 《民事证据规定》第4条第8项规定诠释 64

一、立法背景及目的 64

二、条文含义 64

三、条文的引申含义 65

四、医疗损害赔偿案件举证责任分配 66

第四节 对医疗损害案件中医疗机构履行举证责任倒置制度的评析 68

一、医疗机构不能够完成举证倒置，并不必然导致败诉 68

二、医疗机构举证责任完成的后果——举证责任转移 68

三、法官的判断有赖于鉴定人员和专家证人的专业意见 69

四、全面看待和评价《关于民事诉讼证据的若干规定》 69

五、举证责任倒置不能超出科学技术本身所能够达到的水平 70

第五节 医疗机构如何履行发生倒置的举证责任 70

一、举证责任倒置对医疗机构的具体操作要求 70

二、医学文献的证据作用 71

三、鉴定人出庭有利于客观评价案件中争论的医学问题 72

四、专家证人出庭直接挑战鉴定结论 73

第五章 病案等医学文书在诉讼中的作用 75

第一节 证据的概念及分类 75

一、证据的含义 75

二、证据的种类 76

三、证据的采用标准的基本内容 78

第二节　病案的证据属性 80

一、物证和书证 80

二、医学文书属于书证 81

第三节 医学文书的证据价值 85

一、在医疗纠纷中的作用 86

二、在人身伤害案件中的作用 86

三、在工伤案件中的作用 86

四、在保外就医案件中的作用 87

五、在其他涉及医学和法律问题案件或者非讼事件中的作用 87

第四节 病案在司法鉴定中的意义 88

第六章　病历等文书作为证据使用存在的问题 90

第一节　病历等文书作为证据使用存在问题的表现 91

一、病历中的关键地方记载不清或者记载不全或者没有记载 91

二、医疗行为发生过程中的程序和手续不全 91

三、有关的文件缺乏 92

四、有关的病历丢失 93

五、杜撰病历和其他检查结果 93

六、有些项目主观臆造、添加 96

七、病历的涂改和批改 97

八、字迹潦草，不知所云 99

第二节 虚假医学文书的法律责任 100

第三节 对策 102

一、加强对医师的普法教育 102

二、加强医院病案管理与病案质量监督 102

三、建立有效的病案管理体制 103

第七章　医疗机构病案管理法律制度 104

第一节 病案的定义和范围 104

一、病案的定义 104

二、病案的范围和种类 105

第二节 病案管理机构及人员 107

一、病案管理机构 107

二、病案管理人员 107

第三节 病案的法律属性 109

一、病案是证明力极强的正式医疗文书 109

二、病案是临床医生对患者进行医学干预的依据 110

三、病案是卫生知识产权的一种 111

第四节 病案管理的法律制度 113

一、我国目前病案管理的主要法律、法规 114

二、我国病案管理的法律制度 115

第五节　病案的所有权 120

一、民法中的物和所有权、使用权 120

二、病案的形成及其权属 121

三、病案的保管和使用权 123

四、境外病案所有权简介 124

第六节 病案管理的法律责任 125

一、民事责任 125

二、行政责任 127

三、刑事责任 127

第八章 医疗机构病案规范化管理 129

第一节 医疗机构病案规范化管理概述 129

一、病案资料的规范化管理的概念 129

二、病案资料的规范化管理的意义 130

第二节 医疗机构病案规范化管理制度 133

一、病案室的建立和管理 133

二、病案借阅制度 135

三、病案复印制度 137

四、病历的分册装订 140

五、病案质量检查 141

第三节 病历的标准化制作 142

一、病案标准化制作的概念和意义 142

二、病案标准化制作的具体要求 142

第九章　病历中共同内容规范书写 145

第一节 病历书写规范与既往要求的不同之处 145

一、病历书写的基本要求方面的不同 145

二、病历格式和内容方面的不同 146

三、护理文件记录中的不同 147

四、医嘱单 148

五、手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书 148

六、对辅助检查报告单提出要求 148

第二节 病历书写的原则及基本要求 148

一、病历书写的原则 148

二、病历书写人员及其权限 150

三、病历书写的基本要求 150

第三节 住院病历书写的内容及注意事项 152

一、入院记录 153

二、再次（多次）入院记录 159

三、24小时内入出院记录 159

四、24小时内入院死亡记录 159

五、病程记录 160

六、出院记录 166

七、死亡记录 167

八、死亡病例讨论记录 167

九、特殊检查、特殊治疗同意书 168

第四节 病历首页的填写 168

第十章 内科病历的规范书写 173

第一节 内科病历规范书写的要求 173

一、呼吸内科病历规范书写的重点要求 173

二、心血管内科病历规范书写的重点要求 175

三、消化内科病历规范书写的重点要求 178

四、肾脏内科病历规范书写的重点要求 180

五、血液内科病历规范书写的重点要求 182

六、代谢与内分泌内科病历规范书写的重点要求 183

七、结缔组织疾病内科病历规范书写的重点要求 184

第二节 内科病历中容易出现错误 185

一、病历不按规定的内容和格式书写 185

二、遗漏 186

三、使用非医学术语 187

四、书写内容的准确性欠妥 187

五、标点符号错误 188

七、涂改 188

八、空行、空页未注销 188

第十一章　外科病历的规范书写 189

第一节 外科病历规范书写的基本要求 190

一、外科病历书写格式 190

二、外科病历书写内容 190

三、外科病历书写的时间要求 190

第二节 外科病历中各项基本内容及其注意事项 191

一、术前小结 191

二、术前讨论记录 191

三、手术同意书 192

四、麻醉同意书及麻醉记录 193

五、手术记录 195

六、术后首次病程记录 195

七、输血、配血单 197

第十二章　妇产科病历的规范书写 197

第一节 妇产科病历规范书写的要求 200

一、妇科病历的一般要求 200

二、产科病历一般要求 200

第二节 妇产科病历存在的问题及注意事项 204

一、关于缩宫素或缩宫素的使用 207

二、关于产后出血及晚期产后出血的病历记录及注意要点 207

三、关于胎儿宫内窘迫 207

四、关于病理诊断或病理报告问题 207

五、关于麻醉的记录 208

六、关于子宫、附件、淋巴等器官组织的切除问题 208

七、关于新生儿的问题 208

八、关于并发症的处理 209

九、关于产前诊断的问题 209

第十三章　儿科病历的规范书写 209

第一节 儿科病历规范书写的要求 211

一、病史部分的特点和书写要求 211

二、体格检查的特点和书写要求 211

第二节 儿科病历书写的注意事项 213

一、病史采集 214

二、体格检查 215

三、其他注意事项 215

第十四章　神经内科病历的规范书写 217

第一节 神经内科病历书写的重点要求 217

一、病史询问要点 217

二、体格检查 218

三、辅助检查 221

第二节 神经内科病历书写的注意事项 221

一、注意对主要症状的定性 221

二、不要遗漏或者含混主要症状的有关病史资料 222

三、病史记录注意保持患者原意 222

四、注意在采集病史的过程中观察病人情况 223

第十五章　传染科病历的规范书写 224

第一节 传染科病历书写的重点要求 224

一、一般项目 224

二、病史 224

三、体格检查 225

四、辅助检查 226

第二节 传染科病历书写的注意事项 226

一、关于流行病学资料和对疾病的定性 226

二、传染科病历要特别注意为病人保守隐私秘密 227

第十六章 口腔科病历的规范书写 229

第一节 口腔科病历规范书写的要求 229

一、一般资料及病史 229

二、一般体格检查 230

三、专科检查 231

第二节 口腔科病历存在的问题及注意事项 235

一、口腔科病历作为伤害案件证据使用时容易出现的问题 235

二、口腔科病历有关知情同意的问题 236

第十七章　耳鼻咽喉科病历的规范书写 237

第一节 耳鼻咽喉科病历书写的重点要求 237

一、现病史 237

二、既往史 239

三、体格检查 239

第二节 耳鼻喉科病历存在的问题及注意事项 241

一、关于疾病诊断的病因定性问题 241

二、会诊的问题 241

第十八章　眼科病历的规范书写 243

第一节 眼科病历规范书写的要求 243

一、主诉 243

二、病史 243

三、体格检查 246

四、眼部检查 248

五、手术记录 252

第二节 眼科病历存在的问题及注意事项 254

一、案情简述 254

二、病历材料 254

三、鉴定检查所见 257

四、分析说明 257

第十九章　皮肤科病历的规范书写 259

第一节 皮肤科病历规范书写的要求 259

一、一般情况 259

二、病史 259

三、体格检查 261

四、皮科检查 261

五、实验室检查 264

六、讨论 266

七、诊疗计划 266

八、病程记录 266

九、出院总结 267

十、随访 267

第二节 皮肤科病历存在的问题及注意事项 267

第二十章　精神科病历的规范书写 269

第一节　精神科病历规范书写的要求 269

一、病史 269

二、体格检查 270

三、精神检查 270

四、对不合作患者的精神检查 270

第二节 精神科病历存在的问题及注意事项 271

一、对精神科患者权利的保护在病历中的体现 272

二、与诊断和治疗有关的病历记载需注意问题 274

第二十一章　护理病历的规范书写 276

第一节 护理病历规范书写的要求 276

一、体温单 276

二、护理交班记录（病室报告本） 278

三、护理记录 280

四、医嘱单 281

五、病程护理志 284

六、手术护理记录 284

第二节 护理病历存在的问题及注意事项 286

一、体温单填写注意事项 286

二、医嘱单书写注意事项 286

三、病程护理志书写注意事项 287

第二十二章　门诊、急诊病历的规范书写 288

第一节 门诊、急诊病历规范书写的要求 288

一、门诊、急诊病历制作、管理的法律规定 288

二、门诊病历的书写要求 290

三、急诊病历的书写要求 292

四、门诊、急诊其他文件的书写要求 294

五、一份简单的门（急）诊病历基本格式 296

第二节 门诊、急诊病历存在的问题及注意事项 297

一、必要项目的记载 297

二、其他方面 301

第二十三章　病历资料中的特殊法律问题 304

第一节 知情同意权——由患者参与意见的病历资料 305

一、知情同意权利的来源和含义 305

二、知情同意的形式和内容 308

三、知情同意权的履行主体及其方式 310

第二节 要约与承诺——医患在病历资料中的约定 312

第三节 隐私权——病历资料中患者私人信息的保护 315

第四节 病历资料电子化、网络化的问题 319

一、电子病案的概念 319

二、电子病案的证据学问题 320

三、电子病案的发展趋势 321

后记 323