病历书写规范PDF电子书下载

第一章 病历书写 1

第一节 病历书写的一般要求 1

第二节 各种记录书写的基本要求 2

第二章 门（急）诊病历及处方书写要求 5

第一节 门（急）诊病历书写的一般要求 5

第二节 门（急）诊初诊病历内容及书写要求 6

一、初诊病历记录要求 6

二、中医初诊病历记录内容与要求 7

第三节 门（急）诊复诊病历内容及书写要求 7

一、复诊病历记录要求 7

二、中医复诊病历记录内容与要求 7

第四节 急诊留院观察病历内容及书写要求 8

第五节 处方书写规范 8

一、处方的分类 8

二、处方的内容 8

三、处方的权限 9

四、处方书写规定 9

五、中医处方规定 10

第三章 住院病历书写要求 11

第一节 病案首页书写要求 11

第二节 入院记录书写要求 13

一、初次入院记录 14

二、再次或多次入院记录 20

三、24小时内入出院记录 20

四、24小时内死亡记录 20

第三节 病程记录书写要求 20

一、首次病程记录 21

二、日常病程记录 22

三、上级医师查房记录 22

四、抢救记录 23

五、疑难病例讨论记录 23

六、交（接）班记录 23

七、转科记录 23

八、阶段小结 24

九、有创诊疗操作记录 24

十、会诊记录 24

十一、术前小结 25

十二、术前讨论记录 25

十三、麻醉术前访视记录 25

十四、麻醉记录 25

十五、麻醉术后访视记录 26

十六、手术记录 26

十七、手术安全核查记录 26

十八、手术清点记录 26

十九、术后首次病程记录 27

二十、出（转）院记录 27

二十一、死亡记录 27

二十二、死亡病例讨论记录 28

二十三、死亡报告 28

二十四、病重（病危）病人护理记录 28

第四节 医嘱单书写要求 29

第五节 手术同意书书写要求 30

第六节 麻醉同意书书写要求 30

第七节 输血治疗知情同意书书写要求 31

第八节 特殊检查（特殊治疗）同意书书写要求 31

第九节 病危（重）通知书书写要求 31

第十节 辅助检查报告单书写要求 32

第十一节 体温单 32

第四章 各专科病历书写要求 33

第一节 传染科病历 33

第二节 呼吸内科病历 35

第三节 结核科病历 37

第四节 心血管内科病历 38

第五节 消化内科病历 40

第六节 肾脏内科病历 41

第七节 内分泌科病历 42

第八节 血液病科病历 44

第九节 风湿科病历 45

第十节 神经内科病历 49

第十一节 精神科病历 51

第十二节 老年病科病历 53

第十三节 肿瘤科病历 55

第十四节 皮肤科病历 56

第十五节 儿科病历 58

第十六节 普通外科病历 60

第十七节 肝胆外科病历 60

第十八节 肛肠外科病历 61

第十九节 神经外科病历 62

第二十节 胸外科病历 63

第二十一节 心血管外科病历 64

第二十二节 泌尿外科病历 65

第二十三节 烧伤科病历 68

第二十四节 整形外科病历 69

第二十五节 骨科病历 71

第二十六节 眼科病历 74

第二十七节 耳鼻咽喉科病历 77

第二十八节 口腔内科病历 80

第二十九节 口腔外科病历 84

第三十节 产科病历 85

第三十一节 妇科病历 87

第三十二节 康复医学科病历 88

第三十三节 介入放射科病历 89

第三十四节 高压氧科病历 90

第三十五节 中医科病历 92

第五章 电子病历书写 95

第一节 电子病历概念及作用 95

第二节 电子病历特点 96

第三节 电子病历基本要求 97

第四节 实施电子病历基本条件 98

第五节 电子病历存在的问题 99

第六节 电子病历管理 100

第六章 病历管理 103

第一节 病历的整理 103

第二节 病历排列顺序 103

一、住院期间病历排列顺序 103

二、转科后病历排列顺序 105

三、出院（转院、死亡）后病历排列顺序 105

第三节 病历的使用 106

第四节 打印病历的要求 107

第五节 病历的保管 107

一、入院病历的管理 107

二、出院病历的归档程序 107

三、病历的保存 108

第七章 重要参考资料 110

第一节 法定计量单位 110

第二节 医疗护理记录中的常见错误 116