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第一章 绪论 1

第一节 病历的重要性 1

第二节 病历整理规则 1

第三节 病历保管与借阅 2

第二章 病历 3

第一节 病历首页填写要求 3

病历首页 5

第二节 门诊病历记录书写要求 7

第三节 门诊病历记录书写格式 8

门诊病历记录 8

第四节 病历书写要求 9

病历书写一般要求 9

外科与专科病历书写要求 11

第五节 入院病历格式与内容 16

入院病历（内科） 20

入院病历（外科） 24

入院病历（专科） 27

第六节 入院记录书写要求 31

第七节 入院记录格式 31

入院记录（内科） 32

入院记录（外科） 33

入院记录（专科） 34

入院记录（中西医结合） 36

入院记录（表格式） 38

入院记录（英文） 39

第八节 诊断分析与诊疗计划 41

第九节 再次入院记录 42

第十节 门诊急诊病历 43

第十一节 各种记录书写要求 44

病程记录 44

上级医师查房记录 46

交班记录 46

接班记录 47

阶段小结 48

会诊邀请单 48

会诊记录 48

转出记录 49

转入记录 50

术前小结 51

术前讨论 52

术前谈话记录 53

手术记录 54

麻醉记录 55

术后记录 55

疑难病例讨论记录 56

抢救记录 56

病历摘要 57

特别记录 58

出院记录 60

死亡记录 61

死亡病例讨论记录 62

诊断证明书 63

出院通知书 64

第三章 申请单及报告单 65

第一节 申请单书写要求 65

第二节 报告单书写要求 65

一、心电图等检查申请单及报告单 67

心电图检查申请单 67

心电图检查报告单 68

心电向量图检查申请单 69

心电向量图检查报告单 70

超声心动图检查申请单 71

超声心动图检查报告单 72

二、超声波检查申请单及报告单 73

A型超声波检查申请单 73

A型超声波检查报告单 74

B型超声波检查申请单 75

B型超声波检查报告单 76

三、纤维胃肠镜检查申请单及报告单 77

纤维胃镜检查申请单 77

纤维胃镜检查报告单 78

纤维肠镜检查申请单 79

纤维肠镜检查报告单 80

四、纤维支气管镜检查申请单及报告单 81

纤维支气管镜检查申请单 81

纤维支气管镜检查报告单 82

肺功能测定申请单 83

肺功能测定报告单 84

五、脑电图检查申请单及报告单 85

脑电图检查申请单 85

脑电图检查报告单 86

六、肌电图检查申请单及报告单 87

肌电图检查申请单 87

肌电图检查报告单 88

七、X线等检查申请单及报告单 89

X线检查申请单 89

X线检查报告单 90

CT检查申请单 91

CT检查报告单 92

磁共振成像（MRI）检查申请单 93

磁共振成像（MRI）检查报告单 94

八、核素检查申请单及报告单 95

同位素检查申请单及报告单 95

九、病理检查申请单及报告单 96

病理检查申请单 96

病理检查报告单 97

第三节 病历质量检查评分标准 98

病历质量检查评分标准（Ⅰ） 98

病历质量检查评分标准（Ⅱ） 101

【附】病历质量检查评分登记表 104

第四章 护理记录 105

第一节 护理记录书写要求 105

体温单填写要求 105

医嘱本填写要求 106

医嘱记录单填写要求 107

特别护理记录单填写要求 107

病室报告本填写要求 107

第二节 责任制护理病历书写要求 108

护理病历首页 109

护理计划单 110

护理记录单 112

第五章 病历排列顺序 114

第一节 住院期间病历排列顺序 114

第二节 转科后病历排列顺序 114

第三节 出院后病历排列顺序 115

附一、处方书写要求 116

处方示例 117

附二、住院证示例 123

附三、病危、重通知单示例 124

附四、常用缩写词 125

临床常用缩写词 125

国际制词头 126

常用单位名称缩写 127

附五、常用临床检验新旧计量单位换算表 128

附六、病历书写中常见不规范用语（举例） 151