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第一章绪论 1

第一节医疗保险的概念 1

一、保险的定义 1

二、医疗保险的定义 2

三、医疗保险与健康保险的区别 4

四、社会医疗保险与商业医疗保险的区别 6

第二节医疗保险发展史 7

一、国外医疗保险发展史 7

二、我国医疗保险发展史 9

第三节医疗保险的分类 12

第四节社会医疗保险的性质 15

一、福利性 15

二、公益性 15

三、普遍性 15

四、强制性 16

五、保障性 16

六、共济互助性 16

七、储蓄性 17

第五节医疗保险的社会作用 17

一、提高劳动生产率，促进生产的发展 17

二、减少劳动者收入差别，体现社会公平性 18

三、维护社会安定 18

四、促进社会文明与进步 18

五、确保社会经济体制改革顺利进行 19

第六节医疗保险与政府职能 19

第七节医疗保险学的概念、研究对象及研究内容 21

一、医疗保险学的概念 21

二、医疗保险学的研究对象 21

三、医疗保险学的研究内容 21

第二章医疗保险的基本原理与基本原则 23

第一节医疗保险的基本原理 23

一、保险学说 23

二、保险与危险管理 28

三、保险费从商品价格中得到补偿的理论 30

四、马克思关于建立保险基金的理论 31

第二节社会医疗保险的基本原则 34

一、社会化原则 34

二、全员参保原则 35

三、谁参保、谁受益原则 36

四、保“大病”原则 37

五、国家、单位、个人三方合理分担费用原则 38

六、以支定收、量入为出、收支平衡、略有积累原则 39

七、保障基本医疗原则 40

八、两次付费原则 41

九、公平与效率相结合原则 42

十、鼓励节约、减少浪费原则 43

十一、合理偿付医疗费用原则 43

十二、满足不同层次需求原则 44

十三、法制化管理原则 45

十四、属地化管理原则 46

第三章医疗保险管理的基本理论 47

第一节医疗保险管理的基本原理 47

一、系统原理 47

二、反馈原理 48

三、整分合原理 48

四、封闭原理 49

五、能级原理 50

六、弹性原理 51

七、动力原理 51

八、效益原理 52

九、人性的假设 53

十、激励理论 56

第二节医疗保险管理的职能 59

一、计划 59

二、组织 65

三、指导与领导 67

四、协调 70

五、控制 72

第四章医疗保险的需求与供给 76

第一节医疗保险需求 76

一、医疗保险需求的内容 76

二、影响医疗保险需求的因素 78

第二节医疗保险供给 82

一、医疗保险供给的内容 82

二、影响医疗保险供给的因素 84

第三节医疗保险供给与需求的均衡 86

一、医疗保险供求关系的不同形式 86

二、实现医疗保险的供求均衡 88

第五章医疗保险模式 92

第一节全免费的医疗保险模式 92

一、主要特点 92

二、存在的问题 94

第二节费用分担型医疗保险模式 95

一、按比例分担 95

二、扣除法分担 98

三、限额法分担 99

四、复合分担方式 101

第三节一次性偿付的医疗保险模式 101

一、主要特点 102

二、实例 102

第四节个人保健储蓄模式 104

一、保健储蓄水平 104

二、保健储蓄计划的费用支付 105

三、保健储蓄计划的设计依据 106

四、保健储蓄计划的优缺点 106

第五节社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险模式 107

一、个人医疗帐户的概念 107

二、该模式的特点 108

三、医疗保险基金的筹集 109

四、医疗保险费中分配到个人帐户的比例 111

五、个人帐户的形式 111

六、个人帐户的用途 112

七、个人帐户的管理方式 112

八、医疗保险待遇 115

九、费用偿付办法 116

十、对约定医疗单位的制约措施 118

第六章医疗保险管理体制与组织机构 121

第一节医疗保险管理体制 121

一、医疗保险管理体制的概念 121

二、医疗保险管理体制的几种模式及其发展趋势 123

三、我国现行的管理体制及其改革的必要性 125

四、我国医疗保险管理体制改革的方向与目标 128

第二节医疗保险组织机构 131

一、医疗保险组织结构的概念 131

二、医疗保险组织机构的职能 131

三、医疗保险组织机构的设置 133

四、医疗保险机构内设部门与人员编制 136

五、医疗保险组织机构的人员配备 139

第七章医疗保险合同 142

第一节医疗保险合同的概念及其特点 142

一、医疗保险合同的概念 142

二、医疗保险合同的特点 145

第二节医疗保险合同的当事人与关系人 147

一、医疗保险合同的当事人 147

二、医疗保险合同的关系人 147

第三节医疗保险合同的签订与终止 149

一、医疗保险合同的签订 149

二、医疗保险合同的消灭 157

第八章医疗保险中的精算原理和精算方法 165

第一节医疗保险的特点和精算的重要性 165

第二节精算的基本原理和主要内容 166

第三节保险费的精算 167

第四节管理费的精算 168

第五节储备金的精算 168

第六节精算医药费补偿比的三要素 169

一、医药费基线数据的搜集 169

二、增加系数的测算 170

三、保险因子的测算 175

第七节医药费补偿比的测算方法 183

一、以数学模型为基础的“精细法” 183

二、非数学模型的“粗估法” 186

第八节“大病保险”中的简易测算方法 188

第九节以定额为基础的医疗保险中的测算方法 189

第十节健康保险中预防保健费的测算方法 191

第九章医疗保险基金 193

第一节医疗保险基金的概念与特性 193

一、概念 193

二、特性 194

第二节医疗保险基金的筹集 195

一、筹集的一般原则 195

二、筹集的依据 195

三、筹集的标准和渠道 196

四、筹集的程序与方式 196

五、筹集中存在的主要问题及解决的办法 200

第三节医疗保险基金的分配与使用 202

一、医疗保险基金分配使用的一般原则 203

二、医疗保险基金分配使用方法 203

三、基金使用中的监管手段与措施 207

四、基金使用中应预防的几个问题 208

第四节医疗保险基金的核算与管理 208

一、核算的任务及特点 209

二、核算的程序、方法与要求 210

三、医疗保险基金收支核算 212

四、个人医疗帐户的核算与管理 215

五、会计核算报表 217

第五节医疗保险基金的平衡 219

一、医疗保险基金平衡的概念 219

二、以支定收与以收定支 219

三、事前控制与事后控制 221

四、静态平衡与动态平衡 222

第六节医疗保险基金的保值增值 223

一、保值增值的意义 223

二、基金投资的原则与要求 225

三、保值增值的途径与效益 226

四、增值部分的基金分配和管理 227

第十章医疗保险费用偿付 228

第一节医疗保险费用偿付的概念 228

一、定义 228

二、目的 228

三、特点 228

四、意义 230

五、作用 230

第二节医疗保险费用偿付原则和偿付比例 231

一、医疗保险费用偿付原则 231

二、制定合理的医疗保险费用偿付比例 232

第三节医疗保险费用偿付方式 236

一、按服务项目偿付 236

二、按平均费用标准偿付 238

三、按工资标准偿付 246

四、按人头费用标准偿付 246

五、按病种费用偿付 248

六、按总额预算法偿付 254

七、按以资源为基础的相对价值标准偿付 256

八、按资源利用组Ⅲ偿付 262

第十一章医疗保险费用控制 265

第一节影响医疗保险费用的因素 265

一、不可控因素 265

二、可控因素 269

第二节医疗保险费用控制途径 273

一、对医疗服务供需两方采取措施 273

二、加强预防保健和健康教育 284

第三节政府在医疗保险费用控制方面的职责 286

一、调整医院补偿机制 286

二、整顿医药市场 288

三、引进竞争机制 291

四、制定区域卫生规划并监督实施 293

第十二章医疗保险监督 295

第一节医疗保险监督概述 295

第二节对医疗服务供方的监督 296

一、对供方监督的必要性 296

二、医疗服务中可能出现的问题 297

三、建立有效的监督机制 298

四、对医疗服务供方监督常用的方法 300

五、医疗服务监督指标体系 301

第三节对医疗服务需方行为的监督 303

一、对需方行为监督的必要性 303

二、对参保人的监督 305

三、对参保单位的监督 307

第四节对医疗保险机构行为监督 308

一、监督的必要性 308

二、对医疗保险行政管理机构的监督 309

三、对医疗保险经办机构的监督 310

四、对医疗保险工作人员的监督 311

第五节医疗保险监督的难点、原因及对策 312

一、难点 312

二、原因 316

三、对策 319

第十三章医疗保险管理信息系统 322

第一节建立医疗保险管理信息系统的必要性 322

一、信息系统在现代社会中的地位和意义 322

二、建立医疗保险管理信息系统的必要性 323

第二节管理信息系统建立的原则和方法 325

一、系统设计原则 325

二、系统建设原则 326

三、开发管理信息系统的方法 327

第三节管理信息系统的建设过程 332

一、系统计划 332

二、系统分析 337

三、系统设计 339

四、系统实施 343

五、系统评价 346

第四节管理信息系统的运行、维护和管理 347

一、系统运行 347

二、系统维护 348

三、系统管理 352

第五节医疗保险管理信息系统总体方案与设计 352

一、MIMIS需求分析 353

二、MIMIS功能设计 357

三、MIMIS网络结构设计 359

第六节医疗保险系统的信息处理 362

一、信息的采集 363

二、信息的传输 366

三、信息的加工处理 367

四、信息的存贮 369

五、信息的查询 369

第十四章医疗保险立法 370

第一节医疗保险立法的必要性 370

一、保证医疗保险资金有长期、稳定的来源 370

二、转变人们的医疗消费观念、节约医药卫生资源 371

三、保障广大劳动者的基本医疗需求 372

四、协调好各方利益关系，保证医疗保险系统正常运转 373

第二节医疗保险立法的条件 374

一、有完善的医疗保险政策、实施方案或实践经验 374

二、有正常的经济秩序和稳定的社会环境 375

三、有广大人群的支持 376

四、要纳入立法机关的立法计划 376

第三节医疗保险立法的原则 377

一、与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则 377

二、实事求是，从中国实际出发，满足基本医疗需求的原则 378

三、领导与群众相结合，走群众路线的原则 378

四、稳定性、衔接性、可变性相结合的原则 379

五、借鉴国外医疗保险制度改革经验和科学预见相结合的原则 380

第四节医疗保险立法程序及立法内容 381

一、医疗保险立法程序 381

二、医疗保险立法的内容 384

第五节医疗保险立法的特殊性 387

一、医疗保险立法要兼顾几个目标 387

二、医疗保险立法调整各方面的利益关系复杂 388

三、医疗保险立法调节供求关系难度大 389

四、医疗保险法律（法规）的不稳定性 391

第十五章医疗保险展业与承保 393

第一节医疗保险展业 393

一、展业的一般程序 393

二、展业的基本要求 397

三、展业的途径 400

第二节医疗保险承保 403

一、承保的一般程序 403

二、保险承保的基本要求 410

第十六章医疗保险评价 412

第一节评价的概念和意义 412

一、评价的概念 412

二、评价的意义 412

第二节评价的种类和功能 413

一、根据系统所处不同阶段分类 413

二、根据评价的目的和要求分类 414

第三节评价的程序及建立评价指标体系的原则 415

一、评价的程序 415

二、建立医疗保险评价指标体系的原则 416

第四节医疗保险评价指标体系 417

一、评价指标体系内容 417

二、具体评价指标 417

三、评价指标的说明 423

第五节医疗保险的评价方法及指标权重的确定 426

一、评价方法 426

二、指标权重的确定 427

第十七章补充医疗保险 429

第一节补充医疗保险的概念及作用 429

一、补充医疗保险的概念 429

二、补充医疗保险的作用 429

第二节补充医疗保险与社会医疗保险的关系 431

一、区别 431

二、联系 432

第三节补充医疗保险建立的原则 433

一、自愿性原则 433

二、非福利性原则 433

三、客观性原则 433

第四节补充医疗保险的形式 434

一、附加医疗保险 434

二、手术意外保险 434

三、中小学生和幼儿园儿童住院保险 434

四、儿童意外伤害保险 435

五、母婴安康保险 435

六、特殊疾病保险 435

七、住院安全保险 435

第十八章再保险 437

第一节再保险的概念 437

一、再保险的定义 437

二、再保险与直接保险的关系 438

三、医疗再保险存在的条件 440

第二节医疗再保险的职能和作用 441

一、医疗再保险的职能 441

二、医疗再保险的作用 442

第三节再保险合同 443

一、再保险合同的概念 443

二、再保险合同的法律特点 443

三、再保险合同的基本内容 444

第四节再保险的方式 445

一、比例再保险 445

二、非比例再保险 447

附录一部分国家或地区医疗保险制度 449

附录一（一）西德 449

附录一（二）加拿大 458

附录一（三）美国 465

附录一（四）墨西哥 478

附录一（五）新加坡 482

附录一（六）日本 489

附录一（七）韩国 494

附录一（八）台湾 501

附录二医疗保险改革与发展 506

附录三深圳市人民政府文件：《深圳市社会保险暂行规定》及《深圳市社会保险暂行规定职工医疗保险实施细则》 527

附录四关于南山区实施社会共济与个人帐户相结合医疗保险模式试点的通知 548

附录五《深圳经济特区医疗保险条例》（草案） 555

附录六深圳市医疗保险配套管理办法 576

附录六（一）深圳市职工医疗保险约定医疗单位用药规范 576

附录六（二）深圳市职工医疗保险约定医疗单位医疗服务质量管理办法 610

附录六（三）深圳市职工医疗保险转诊现金报销规定 613

附录六（四）深圳市职工医疗保险特殊检查治疗项目的规定 616

附录六（五）深圳市职工医疗保险补偿范围与自费范围 618

附录六（六）急诊病人费用偿付办法 623

附录六（七）部分特殊病种住院费用偿付办法 624

附录六（八）关于审批报销若干问题的规定 627

附录六（九）深圳市职工医疗保险奖罚规定 629

附录六（十）关于重申医疗保险奖罚规定的通知 632

附录七医疗保险专业术语中英文对照 634

附录八参考文献 644