中国医疗保险制度改革政策与管理PDF电子书下载

第一部分 领导讲话 1

劳动和社会保障部部长张左己在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话--关于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的说明 1

认真贯彻两个条例，努力扩大社会保险覆盖范围，切实加强基金征缴工作--劳动和社会保障部部长张左己在扩大社会保险覆盖范围，加强基金征缴工作电视电话会议上的讲话 12

劳动和社会保障部副部长王东进在贯彻国务院医改决定工作会议上的讲话 22

57. 目前在医疗卫生的宏观体制结构和医疗机构内部管理方面存在着哪些主要问题？ 33

坚定信心，迎难而上、积极稳妥地做好医疗保险制度改革的各项工作--劳动和社会保障部副部长王东进在医疗保险重点联系城市工作会议上的讲话 42

先行一步、率先突破，在推进医疗保险制度改革中发挥示范带动作用--劳动和社会保障部副部长王东进在医改重点联系城市工作座谈会上的讲话 63

准确把握《决定》精神，精心组织实施，积极稳妥地推进职工医疗保险制度改革--劳动和社会保障部副部长王东进在全国医疗保险领导干部培训班上的讲话要点 75

劳动和社会保障部医疗保险司司长乌日图关于城镇职工医疗保险制度改革配套政策的讲话 92

第二部分 政策问答 98

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 98

1. 为什么要在我国社会主义市场经济体制建设中推进社会保障体系的改革？ 98

2. 社会保险制度改革应遵循哪些原则？ 99

4. 为什么要改革现行的公费和劳保医疗制度？ 100

3. 我国现行的职工医疗保险制度是什么？ 100

6. 为什么说80年代以来的改革探索奠定了全国改革的基础？ 102

5. 为什么要在当前推进全国范围内的城镇职工医疗保险制度改革？ 102

7. 试点探索的三种医疗保险 统账结合 方式及各自利弊是什么？ 103

8. 医疗保险制度改革试点有哪些成效和问题？ 104

9. 统账结合 试点取得哪些经验？ 105

10. 这次职工医疗保险制度改革的任务和所要解决的问题是什么？ 106

11. 这次职工医疗保险制度改革的指导思想是什么？ 106

12. 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的发布有何重大意义？ 107

13. 为什么说为职工建立基本医疗保险是国家长治久安的制度保证？ 107

14. 为什么要在推进国有企业改革中同步推进医疗保险制度改革？ 108

15. 如何理解当前建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的重要任务和工作重点？ 109

16. 城镇职工基本医疗保险制度框架是什么？ 111

17. 为什么说建立基本医疗保险制度是对公费、劳保医疗制度的制度变革和机制转换？ 112

18. 建立基本医疗保险制度的基本思路和应遵循的原则是什么？ 112

19. 为什么基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应？ 113

20. 如何合理确定基本医疗保险水平和如何界定基本医疗保险？ 113

21. 为什么基本医疗保险制度要覆盖城镇所有用人单位和职工？ 114

22. 哪些单位和职工必须参加基本医疗保险制度？ 114

23. 为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？ 115

24. 基本医疗保险制度实行 统账结合 有何作用？ 115

25. 为什么基本医疗保险原则上实行市级统筹，也可以县级统筹？ 116

26. 为什么京、津、沪原则上要实行全市统筹？ 117

27. 为何基本医疗保险基金要由统筹地区统一筹集、使用和管理？ 117

28. 为什么基本医疗保险要实行属地管理？ 118

29. 国家为什么要确定一个全国控制的基本医疗保险筹资水平？ 119

30. 国家为什么要把用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右？ 119

31. 各统筹地区如何测算用人单位缴费率？ 120

32. 医疗消费水平高的地区如何解决与6%左右的控制标准差异问题？ 121

33. 单位缴费为什么要以工资总额为基数(即 单基数 )缴纳？ 121

34. 在 单基数 缴费的原则下，谁为退休人员缴费？ 122

35. 用人单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道是什么？ 122

38. 退休人员要不要建立个人账户？如何建立其个人账户？ 123

36. 个人如何缴纳基本医疗保险费？ 123

37. 如何建立基本医疗保险统筹基金和个人账户？ 123

40. 在确定单位缴费划入个人账户具体比例时应综合考虑哪些因素？ 124

39. 单位缴费以什么为基数划入每个职工的个人账户？ 124

41. 建立统筹基金和个人账户后，基本医疗保险支付政策有何规定？ 125

42. 为什么统筹基金和个人账户要分开管理？如何分开管理？ 125

43. 为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？ 126

44. 国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10%左右和4倍左右？ 127

45. 如何设定统筹基金的起付标准？ 128

46. 如何确定统筹基金最高支付限额？ 128

47. 基本医疗保险可支付的医药服务范围有哪些规定？ 128

48. 参保职工如何就医？如何按规定支付医疗费用？ 129

49. 为什么在建立基本医疗保险制度的同时，要发挥补充医疗保险和商业医疗保险的作用？ 130

51. 基本医疗保险基金为何要实行财政专户管理？ 131

50. 如何加强基本医疗保险基金的管理和监督？ 131

52. 为什么社会保险经办机构事业经费由预算安排而不从征缴保险费中提取？ 132

53. 基本医疗保险基金如何计息？ 132

54. 如何加强基本医疗保险的社会监督？ 132

55. 如何加强基本医疗保险的医药服务管理？ 132

56. 什么是区域卫生规划和区域医疗机构设置规划？ 133

58. 医疗保险制度改革需要医药卫生体制进行哪几方面的改革？ 134

59. 什么是社区卫生服务？为何要大力发展社区卫生服务？ 135

61. 为什么要保持离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变？如何管理？ 136

60. 对企业补充医疗保险是如何规定的？ 136

63. 下岗职工的医疗保险问题如何解决？ 137

64. 为什么退休人员不缴纳医疗保险费？ 137

62. 如何理解二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费单独列账管理？ 137

65. 为什么国家要对公务员实行医疗补助？ 138

66. 对国家公务员实行医疗补助的总体思路是什么？ 138

67. 基本医疗保险制度改革的总体要求是什么？ 139

68. 1999年建立城镇职工基本医疗保险制度的改革任务是什么？ 139

69. 为基本完成建立基本医疗保险制度任务，应做好哪些工作？ 139

70. 《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的主要内容是什么？ 141

71. 为什么要制定《基本医疗保险药品目录》？ 141

《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》 141

72. 制定《基本医疗保险药品目录》的指导思想是什么？ 142

73. 如何理解纳入《基本医疗保险药品目录》药品的基本条件？ 142

74. 哪些类别的药品还能纳入《基本医疗保险药品目录》？ 143

75. 《基本医疗保险药品目录》的基本结构是什么？ 143

76. 为什么《基本医疗保险药品目录》中的西药和中成药采用通用名？ 144

77. 为什么《基本医疗保险药品目录》中的西药和中成药要标明剂型？ 144

78. 为什么《基本医疗保险药品目录》中的西药和中成药要分甲类目录和乙类目录？ 145

79. 各级劳动和社会保障部门在《基本医疗保险药品目录》范围中的管理权限是什么？ 145

80. 如何理解各省、自治区、直辖市对乙类目录15%的调整权限？ 146

81. 基本医疗保险按什么原则支付药品费用？ 146

83. 为什么制定国家《基本医疗保险药品目录》要成立评审领导小组？其主要职责是什么？ 147

82. 为什么国家要对《基本医疗保险药品目录》进行新药增补和调整？ 147

84. 制定《基本医疗保险药品目录》为什么要成立专家咨询小组？其主要任务是什么？ 148

85. 遴选专家小组如何产生？其主要任务是什么？ 148

86. 制定国家《基本医疗保险药品目录》的主要程序是什么？ 149

87. 制定《基本医疗保险药品目录》是否需要企业申报？ 149

88. 什么是《国家基本药物》目录？它与《基本医疗保险药品目录》有什么区别？ 150

《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》 151

89. 为什么要制定城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录？ 151

90. 诊疗项目的管理现状如何？存在什么问题？ 152

91. 什么是基本医疗保险诊疗项目？如何理解基本医疗保险诊疗项目的基本条件？ 152

92. 制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的基本原则是什么？ 153

93. 国家基本医疗保险诊疗项目范围为什么采用排除法？ 154

94. 为什么对大型医疗设备要进行区域规划？对未列入区域规划的大型医疗设备为什么不得纳入基本医疗保险基金支付范围？ 155

95. 为什么各种健康体检不列入基本医疗保险诊疗项目的范围？ 155

96. 各级劳动和社会保障部门在制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的权限是什么？ 156

《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》 157

97. 为什么要确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准？ 157

98. 什么是基本医疗保险医疗服务设施？ 157

99. 确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的基本原则是什么？ 158

100. 基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用？ 158

101. 基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用？为什么？ 159

102. 基本医疗保险住院床位费支付标准是什么？它是如何确定的？ 159

104. 如何保证参保人员就诊时自主选择医疗服务设施的权利？为什么要保证参保人员的这种自主权？ 160

103. 基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准是什么？ 160

106. 在组织制定基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准时，各级劳动和社会保障部门的权限是什么？ 161

105. 基本医疗保险基金按什么标准支付床位费？ 161

107. 制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，要重点做好哪些工作？ 162

《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》 162

108. 什么是基本医疗保险定点医疗机构？ 162

109. 为什么基本医疗保险要实行定点医疗机构管理？ 163

110. 为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法？ 163

111. 审查、确定定点医疗机构应遵循什么原则？ 164

113. 为什么定点医疗机构应具备一定的资格与条件？ 165

114. 定点医疗机构应具备哪些资格与条件？ 165

112. 哪些医疗机构可以申请定点资格？ 165

115. 为什么说定点管理中医疗机构的竞争是建立在同一 起跑线 上的？ 166

116. 定点医疗机构审定的程序是什么？ 166

117. 为什么允许参保人员提出定点医疗机构选择意向？ 167

118. 每个参保人员可选择几家定点医疗机构？ 168

119. 参加基本医疗保险后职工如何就医、购药？ 168

120. 定点医疗机构管理中各级劳动和社会保障部门的职责是什么？ 168

121. 如何加强定点医疗机构的管理与监督？ 169

122. 如何在定点医疗机构管理中保证公平竞争机制的引入？ 170

《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》 170

123. 什么是定点零售药店？ 170

125. 审查确定定点零售药店的原则是什么？ 171

126. 为什么要规定定点零售药店的资格条件？这些资格条件有哪些？ 171

124. 基本医疗保险为什么要实行定点药店管理？ 171

127. 定点零售药店审查、确定的程序是什么？与定点医疗机构审查、确定的程序有何不同？ 172

128. 参保人员如何在定点零售药店购药？ 172

129. 为什么要将定点零售药店的服务内容限定在处方外配？ 173

130. 如何建立处方外配管理制度？ 173

131. 如何对定点零售药店进行监督管理？ 174

《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》 174

132. 如何理解结算管理在基本医疗保险管理中的地位和作用？ 174

133. 加强基本医疗保险费用结算管理的目的或原则是什么？ 175

134. 加强基本医疗保险费用结算管理需要做好哪几方面的工作？ 177

136. 如何确定和控制基本医疗保险基金支出总量？ 178

135. 在结算管理中为何要首先确定基本医疗保险基金的支出总量和预定各定点医疗机构的定额控制指标？ 178

137. 如何预定各定点医疗机构的定额控制指标？ 179

138. 如何选择切合当地实际和管理水平的结算方式以及根据不同结算方式确定结算标准？ 180

139. 如何针对总额预付方式的缺陷，完善管理防范措施？ 182

140. 如何针对服务项目结算方式的缺陷，完善管理防范措施？ 183

141. 如何针对服务单元结算方式的缺陷，完美管理防范措施？ 184

142. 如何加强对定点医疗机构的基本医疗保险费用支出审核？ 185

143. 如何规范结算程序，简化结算期限，提高社会化管理水平？ 186

144. 镇江的 总额控制下的平均诊疗费用定额结算方式 的内容是什么？ 186

145. 牡丹江的 按病种付费，超支不补、结余归院 结算方式的内容是什么？ 187

医疗保险法律法规文件 190

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发［1998］44号) 190

第三部分 法律法规文件汇编 190

劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知(劳社部发［1999］14号) 196

劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围暂行办法的通知(劳社部发［1999］15号) 207

劳动和社会保障部、国家药品监督管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知(劳社部发［1999］16号) 211

劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知(劳社部发［1999］20号) 217

劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知(劳社部发［1999］22号) 227

劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知(劳社部发［1999］23号) 234

社会保险费征缴暂行条例(1999年1月22日中华人民共和国国务院令第259号发布) 238

社会保险登记管理暂行办法(1999年3月19日中华人民共和国劳动和社会保障部令第1号发布) 244

社会保险费申报缴纳管理暂行办法(1999年3月19日中华人民共和国劳动和社会保障部令第2号发布) 249

社会保险费征缴监督检查办法(1999年3月19日中华人民共和国劳动和社会保障部令第3号发布) 253

劳动和社会保障部、中央机构编制委员会办公室关于事业单位办理社会保险登记时使用有关证件的通知(劳社部函［1999］26号) 258

财政部关于印发《社会保险基金会计制度》的通知(财会字［1999］20号) 259

财政部、劳动和社会保障部关于印发《社会保险基金财务制度》的通知(财社字［1999］60号) 322

财政部关于印发《社会保障基金财政专户管理暂行办法》的通知(财社字［1999］117号) 335

参阅法律法规文件 343

中华人民共和国执业医师法(1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，中华人民共和国主席令第5号公布) 343

国家计委、财政部、卫生部关于开展区域卫生规划工作的指导意见 353

卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局关于印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知(卫基妇发［1999］第326号) 361

药品流通监督管理办法(暂行)(1999年6月15日国家药品监督管理局令第7号发布) 369

国家药品监督管理局、卫生部、国家中医药管理局、劳动和社会保障部、国家工商行政管理局关于我国实施处方药与非处方药分类管理若干意见的通知(国药管安［1999］120号) 379

药品监督行政处罚程序(1999年6月15日国家药品监督管理局令第8号发布) 383

处方药与非处方药分类管理办法(1999年6月18日国家药品监督管理局令第10号发布) 396

国务院办公厅转发国务院纠正行业不正之风办公室等部门关于纠正医药购销中不正之风工作实施意见的通知(国办发［1999］75号) 398

后记 404