护士警钟 护理差错事故析疑PDF电子书下载

一、三腔管压迫止血引起严重并发症 1

二、静滴垂体后叶素渗漏致局部组织坏死 1

1 内科 1

三、多发性大动脉炎误诊护理教训 2

四、哮喘持续状态病人因脱水导致窒息 3

五、鼻导管吸氧引起皮下气肿 3

六、置双囊三腔管引起窒息 4

七、自发性肝癌破裂误诊为低血糖 4

九、低钠引起再昏迷 5

八、对心脏病患者病情观察不注意而致死亡 5

十、经动脉取血诱发心绞痛 6

十一、氨茶碱治疗量静脉注射致死 6

十二、翻身致呼吸心跳骤停 7

十三、肱动脉穿刺引起正中神经损伤 7

十四、3例冠心病猝死病人护理教训 8

十五、插胃管导致心搏骤停 9

十六、血液透析引起体重增加 9

十七、血液透析发生气栓 10

一、小夹板使用不当引起严重并发症 11

2 外科 11

二、锁骨下静脉穿刺全段射管误入静脉内 12

三、全麻后护理不当致窒息死亡的教训 12

四、止血带绑扎过久至缺血性肌挛缩及部份组织坏死 13

五、经尿道前列腺电切术后排便引起猝死 13

六、衣袖过紧输液致双手坏疽 13

七、腭肿瘤术并发心肌梗塞 14

八、钢板折断的教训 14

九、肠扭转术后发生广泛性肺栓塞教训 15

十、护理不当致肾穿刺术失败 15

十二、插胃管持续引流引起环杓关节脱位及声音嘶哑 16

十一、颈外静脉插管并发颈部严重皮下气肿 16

十三、术后胃管拔出困难 17

十四、全静脉营养治疗引起上腔静脉栓塞性静脉炎 17

十五、严重电击伤后期继发性出血致休克 18

十六、硬膜外腔注射大剂量吗啡的反应 18

十七、芬太尼引起再发呼吸抑制 19

十八、锁骨下静脉置管脱入心脏 20

十九、股骨干骨折术后突发急性心肌梗塞 20

二十、食管癌术后病人发生吸入性肺炎 21

二十一、使用呼吸机过程中发生严重窒息 21

二十三、下肢外伤清创不彻底致高位截肢 22

二十二、脑室引流瓶放置不当引起小脑上疝 22

二十四、因吸痰引起鼻衄致气管阻塞 23

二十五、老年肠道准备失误 23

3 妇产科 24

一、外用硫磺软膏引起接触性皮炎、先兆流产 24

二、宫角妊娠后二次人流漏吸 24

三、1例宫外孕误诊为急性胃肠炎 25

四、利凡诺致过敏休克 25

六、会阴撕裂伤 26

五、乙醚致粘膜皮肤过敏 26

七、阴唇撕裂伤合并会阴血肿误诊为肛旁挫伤 27

八、1例误将胎盘脐带血行交叉配血的教训 27

4 儿科 29

一、颈外静脉穿刺引起呼吸、心跳骤停 29

二、1日连续发生9例输液反应 29

三、新生儿辐射式抢救台使用不当发生意外 30

四、喂养不当引起的窒息原因分析 30

七、股静脉穿刺诱发喉痉挛致死 31

八、护理新生儿用热水袋保暖致大面积烫伤 31

六、产科喂奶姿式不当致婴儿死亡 31

五、新生儿脐带出血致死 31

九、新生儿滥用解热药中毒致死 32

十、驱绦虫经验教训 32

十一、婴儿青霉素过敏反应 32

十二、睡眠状态下喂药致婴儿窒息 33

十三、未按时服药致病情反复 33

十四、因股静脉穿刺而致出血死亡 33

十五、新生儿酒精擦浴降温致死 34

十六、脐带帽勒紧脐轮致脐轮感染坏死 34

十八、卡介苗误注皮下致脓肿 35

十七、接种乙脑疫苗引起过敏性休克 35

十九、新生儿硬肿症并肺出血死亡 36

二十、蛔虫引起气管切开患儿呼吸困难 36

二十一、1例小儿结肠灌洗肛管滑入直肠 36

二十二、暖箱干热致新生儿脱水 37

二十三、肾病综合征股静脉采血导致动脉栓塞 37

二十四、误种卡介苗导致炎症反应 37

二十五、钩端螺旋体疫苗致敏 38

5 五官科 39

一、气管切开术后导管断落致呼吸困难 39

二、气管切开术后病人并发肺不张2例 39

三、白内障手术前后护理不当引起并发症 39

五、气管切开术后护理不当造成死亡 40

四、针头从气管套管处脱落入气管内 40

六、的卡因表面麻醉引起角膜上皮水肿 41

七、眼科病人由于护士观察疏忽致尿毒症 41

八、外用双氧水引起过敏性休克 41

九、橡胶胃管留置致声带麻痹 42

十、球结膜下注射药液误入前房 43

十一、使用气管套囊导致气道阻塞 43

十二、气管切开后痰血痂脱落致左肺不张 43

十三、滴鼻净过量致高血压脑病 43

二、饮食护理失当 45

6 综合类 45

一、心理护理不当引起的意外 45

三、输液微粒引起热原反应 46

四、55例住院精神患者自杀死亡的护理教训 46

五、呼吸复苏管理中的意外死亡 47

六、KTH-2型呼吸机活瓣故障致高碳酸血症 47

七、精神病患者消极意外死亡教训 47

八、金铂纸包装药片误入支气管 48

九、医源性(体位性)心跳呼吸骤停 48

十、硬膜外腔注入吗啡引起褥疮 49

十二、变动体位致脑疝 50

十一、吸引器贮液瓶崩裂的教训 50

十三、蛔虫引起窒息 51

十四、心肌梗塞患者拔牙致心跳、呼吸骤停 51

十五、医源性局限性肢体坏死的预防与处理 52

7 手术室 53

一、橡皮止血带致指神经挫伤 53

二、手术中压肠板遗留腹腔 53

三、误用新洁尔灭泡器械液冲洗伤口 53

四、大隐静脉输液障碍所致下肢高度肿胀 54

五、手术患者肢体受压致局部循环受阻 54

七、静脉麻醉药物血管外渗漏致全麻苏醒延迟 55

六、福尔马林致患者烧伤 55

八、新洁尔灭应用教训 56

九、测血压引起桡神经损伤 56

十、侧卧位手术引起桡神经损伤 57

十一、术前小儿坠床导致硬膜下血肿 58

十二、全麻插管患者因麻药输入时间不当造成呼吸、心跳骤停 58

十三、术中利多卡因致过敏性休克 59

十四、高频电刀致患者烧伤 59

十五、压迫引起腓总神经麻痹 60

十六、T62型电动气压止血带引起血水泡 60

十八、止血带松解后引起全身严重反应 61

十七、纤维支气管镜检查引起心跳骤停 61

十九、术后患者引流管护理失误 62

二十、氯胺酮γ-羟基丁酸钠全麻后出现痉挛窒息 63

8 急诊科 64

一、抢救敌敌畏中毒患者洗胃时出现故障 64

二、洗胃机洗胃致胃破裂 64

三、肌注致坏死性筋膜炎 65

四、洗胃致水中毒死亡 65

五、插气管导管致胃管压迫 66

六、金黄色葡萄球菌毒素所致毒性反应 66

八、误服高锰酸钾致口腔、胃粘膜灼伤 67

七、腰椎封闭致死 67

9 血液类 69

一、Rh抗E抗体引起输血反应 69

二、输入家用电冰箱冷冻室存放的血液引起轻度溶血反应 69

三、输血后延缓性溶血反应 70

四、对1例自身免疫性溶血性贫血存在高冷凝集素患者的输血护理教训 70

五、冻干血浆过敏反应 71

六、自血回输疗法采血时发生空气栓塞 71

七、输血遇寒冷血球凝集 72

八、孕妇输血致过敏性休克 72

十、警惕血型变异 73

九、配血液透析液不当致死 73

一、输氧意外 75

二、颈内静脉穿刺置管并发空气栓塞 75

10 操作类 75

三、颈内静脉穿刺插管术引起血胸 76

四、一次性导尿过多致膀胱出血 76

五、锁骨下静脉穿刺射管术引起并发症 77

六、静脉推注美蓝致患者死亡 77

七、静脉推注50%葡萄糖液漏引起骨筋膜室高压症 78

八、肌肉注射阿托品用量错误引起中毒 78

十、静脉推注碳酸氢钠致左足背组织坏死 79

九、误用中分子右旋糖酐 79

十一、胃管误插入气管 80

十二、挤压膀胱排尿致膀胱破裂 80

十三、静脉滴注多巴胺引起局部织缺血坏死 80

十四、注射硫喷妥钠引起局部反应 81

十五、桡动脉注射高渗糖致Volkmann氏肌挛缩 81

十六、颈外静脉插管断管 82

十七、针梗脱离针栓落入胸腔 82

十八、锁骨下静脉穿刺致液气胸 83

十九、颈动脉注射引起一过性脑缺血发作 83

二十、静脉推注氨茶碱致呼吸骤停 84

二十二、误用进口急救药 85

二十一、口服泼尼松诱发精神失常 85

二十三、弗雷氏导尿管致前列腺出血再次手术的教训 86

二十四、静脉注射高渗糖致尺、桡、正中神经损伤 86

二十五、动静脉留置针脱落入颈外静脉内 86

二十六、连续5次头静脉注射高渗葡萄糖致静脉栓塞 87

二十七、中心静脉插管导管断入上腔静脉 87

二十八、氢化考的松注射液静脉推注引起中毒 88

二十九、肌注后下肢瘫痪并反射性血管痉挛 88

三十一、女性导尿失误 89

三十、因液电效应膀胱碎石术引起电击休克 89

三十二、19例较大输液反应的教训 90

三十三、大剂量去甲肾上腺素静脉推注致急性肾功能衰退 90

三十四、使用鼻导管输氧而误伤咽旁间隙 91

三十五、1例因吸痰引起鼻衄致气管阻塞 92

三十六、颈静脉穿刺引起严重血肿 93

三十七、误输高浓度钾盐的教训 94

三十八、静脉滴注复合氨基酸引起局部组织坏死 95

三十九、颈外静脉穿刺并发症 95

四十一、臀部肌肉注射意外 96

四十、静脉穿刺渗漏性损伤 96

四十二、输液反应抢救失败 97

四十三、因灌肠引起水中毒 97

四十四、静脉穿刺口被厌氧菌侵入致气性坏疽 98

四十五、成人静脉穿刺常见的失误 98

四十六、静脉滴注白蛋白引起休克 99

四十七、误用阿拉明引起高血压危象-过性血尿 99

四十八、痰块堵塞气管插管致心跳骤停 100

四十九、查对不严致输液反应 100

五十、1例输液时在静脉上端采血标本的教训 100

五十二、胃管未插入胃中而达不到胃肠减压造成诊断困难 101

五十一、尿潴留压腹排尿引起血尿 101

五十三、臀部肌肉注射维生素B1、B6、B12、ATP、辅酶A、细胞色素C、胎盘组织液、胎盘球蛋白引起注射性瘫痪 102

五十四、对精神病人饮食护理不当造成病人死亡 102

五十五、误用乙醚作普鲁卡因皮试 103

五十六、左臀部皮下钙石 103

五十七、静脉内断针 104

五十八、5%碳酸氢钠外渗引起皮下坏死 104

五十九、锁骨下静脉长期留管致肺栓塞 105

六十、静滴细胞色素C，更换不同批号药品应重做过敏试验 106

六十一、气管切开护理不当致气管、食管瘘死亡 106

六十三、低钾病人静脉推注氯化钾致烧灼样疼痛 107

六十二、“安全约束”不当致臂丛神经损伤 107

六十四、消毒剂误入口 108

六十五、颈外静脉穿刺引起呼吸心跳骤停 108

六十六、1例重症药疹患者因处理不当致皮肤糜烂、渗水 109

六十七、多发性大动脉炎误诊的护理教训 109

六十八、肌注硫酸镁致局部脓肿 110

六十九、长期肌肉注射致局部组织溃烂 110

七十、痰堵塞气管导管引起呼吸停止 111

七十一、静脉滴注复合氨基酸引起局部组织坏死 111

七十二、高渗液静脉渗漏 112

七十五、呼吸机部件装错致心跳骤停 113

七十三、锁骨下静脉插管致断管 113

七十四、锁骨下静脉插管引起胸腔积液 113

七十六、颈内静脉穿刺致心跳呼吸骤停 114

七十七、胃管误入气管内致死 115

七十八、肌肉注射致皮下异物形成 115

七十九、1例子宫内膜腺癌并糖尿病患者术中发生褥疮 115

八十、咽鼓管吹张术致严重皮下气肿 116

八十一、1次导尿过多致心跳呼吸骤停 117

八十二、早产儿便秘行灌肠致肠破裂 118

八十三、3例误用颜色相同药物 119

八十四、静脉滴注氯化钾外漏致皮肤坏死 121

八十五、胃大部切除术后食物过敏致吻合口水肿 122

八十六、孟氏液致胃管滞留 123

八十七、臂丛神经麻醉致重度继发性气胸 124

八十八、婴儿静脉留置套管针输液致局部组织坏死 125

八十九、护理不当致T型管引流梗阻14例报告 126

九十、雾化吸入引起新生儿窒息 127

九十一、人工呼吸器同步辅助呼吸发生右肺萎陷2例 129

九十二、翻身致肱骨骨折 130

九十三、颅脑外伤昏迷并发绿脓杆菌性角膜溃疡 130

二、硫酸链霉素皮试过敏反应 132

一、静脉滴注多巴胺、复方丹参液引起静脉炎 132

11 药物类 132

三、静脉推注速尿引起死亡 133

四、青霉素过敏反应所致的教训 133

五、注射抗狂犬病血清引起血清病 134

六、滴鼻眼净中毒 134

七、静脉滴注甲硝唑(灭滴灵)出现精神症状及尿潴留 135

八、青霉素过敏性休克的启示 135

九、肌注阿托品引起青光眼 136

十、肌肉注射α-糜蛋白酶过敏死亡 136

十二、青霉素过敏表现为急性肺水肿 137

十一、硝苯吡啶致严重低血压休克 137

十三、静脉推注射地塞米松引起严重虚脱 138

十四、板蓝根注射液引起过敏性反应 138

十五、口服甘露醇清渚肠道引起发热反应 139

十六、肺心脑病应用安定死亡 139

十七、雾化吸入庆大霉素致急性肺水肿 140

十八、药源性食道损伤 140

十九、复方丹参注射液引起药物性皮炎 141

二十、静滴丝裂霉素后引起迟发性皮肤坏死 141

二十二、静脉使用乙胺碘呋酮引起心跳呼吸停止 142

二十一、服用氯丙嗪出现低钾麻痹 142

二十三、罂粟碱与复方丹参注射液合用致药液浑浊 143

二十四、先锋霉素致过敏性休克 143

二十五、口服烟酸引起过敏反应 143

二十六、低分子右旋糖酐引起暴发性溶血 144

二十七、外用水杨酸钠吸收中毒 144

二十八、静脉注射阿托品致孕妇中毒 145

二十九、肌肉注射杜冷丁出现呼吸窒息 145

三十、普奴卡因致反应性精神异常 146

三十一、静脉输注白蛋白引起肝硬化病人消化道出血 146

三十三、酚妥拉明引起过敏反应 147

三十二、草乌治疗量致室性心律失常 147

三十四、以剧烈腰痛为前症状的过敏反应 148

三十五、西米替丁引起舌部固定性药疹 148

三十六、口服泼尼松诱发精神失常 148

三十七、注射止血敏引起过敏反应 149

三十八、长时间静脉滴注阿拉明引起组织坏死 149

三十九、右旋糖酐铁致严重过敏反应 149

四十、使用4%阿托品眼膏引起心电图改变 150

四十一、破伤风抗毒素皮试发生过敏反应 150

四十三、氯霉素过敏性休克 151

四十二、静滴正肾上腺素引起局部及远端皮下组织坏死 151

四十四、TAT皮试引起过敏反应 152

四十五、结核菌素试验引起晕厥 152

四十六、碘油皮内试验引起皮炎 152

四十七、注射ATP引起过敏反应 153

四十八、红霉素引起过敏反应 153

四十九、口服苯巴比妥引起过敏性皮炎 154

五十、柔红霉素导致中毒性心肌炎 154

五十一、阿斯匹林引起哮喘致死 155

五十二、地卡因引起过敏性休克 155

五十四、柴胡注射液引起过敏性休克 156

五十三、水解蛋白致过敏性休克死亡 156

五十五、静脉注射泛影葡胺引起过敏性休克致死 157

五十六、阿托品抢救有机磷中毒致急性胃扩张 157

五十七、氨苄青霉素静脉点滴致药热反应 158

五十八、对青霉素高度敏感的患者在处理中应注意的问题 158

五十九、外用氯霉素粉引起过敏性休克 159

六十、应用人胎盘白蛋白过敏致死 159

六十一、甘露醇中毒 159

六十二、慢性粒细胞性白血病患者肌肉注射引起巨大血肿 160

六十五、细胞色素丙引起过敏性休克死亡 161

六十四、因使用氨苄青霉素不当输液反应 161

六十三、静脉滴注过量庆大霉素致严重血尿 161

六十六、快速推注葡萄糖酸钙引起心跳骤停 162

六十七、丙硫咪唑所致脑疝及过敏性休克 162

六十八、干扰素引起罕见的急性炎症反应 163

六十九、人血丙种球蛋白引起急过敏性反应 163

七十、硫酸小诺霉素致过敏反应 164

七十一、苯丙酸诺龙注射后的副反应 164

七十二、静脉滴注白霉素致速发型过敏反应猝死 164

七十三、狂犬疫苗诱发过敏5例 165

七十四、口服果导引起过敏反应 165

七十六、先锋Ⅵ可引起幼儿血尿 166

七十五、注射伤寒疫苗引起过敏性休克 166

七十七、氟桂嗪致过敏性反应 167

七十八、静滴复方氨基酸致剧烈腹痛 167

七十九、口服氟哌酸致过敏反应 168

八十、口服鲁米那引起过敏反应 168

八十一、藻酸双酯钠致剥脱性皮炎 169

八十二、氧哌嗪青霉素引起过敏性休克 170

八十三、复方苯乙哌啶所致急性尿潴留 170

八十四、口服干酵母引起过敏反应 170

八十七、静脉注射阿糖胞苷过快引起反应 171

八十六、消炎痛栓引起虚脱 171

八十五、口服麦迪霉素引起过敏反应 171

八十八、微量止血敏与肌苷配伍引起热原反应 172

八十九、芬太尼致呼吸骤停 172

九十、口服复方新诺明引起急性肾衰2例 173

九十一、口服消炎痛引起症状性高血压 174

九十二、乙酰螺旋霉素致严重表皮松解型药疹 175

九十三、口服头孢氨苄致过敏性紫癜 175

九十四、脑活素致过敏反应 176

九十五、静滴复方氟尿嘧啶多相脂质体诱发肾绞痛5例 177

九十六、利多卡因致呼吸骤停 178