病历管理与病历书写规范实用手册 上PDF电子书下载

最新法规文件卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 3

卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知 5

卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知 9

第一章 病历书写概述 17

第一节 媒体聚焦病历书写规范化 17

卫生部首次专门规范病历书写 17

卫生部作出规定统一规范病历书写 18

中医病历书写潦草不得基本规范今日发布 18

患者具有隐私权病历管理规定9月1日起开始实施 19

病历书写有规范手术患者应当本人知情签名 19

病历新规范有利患方保护医方 20

“9·1”医生书写规范病历患者知情权更进一步得到尊重 21

“天书”病历下月绝迹 22

杜绝“天书病历”医生签病历须用正楷 23

病史让病人看不懂为啥写得像“天书” 24

大夫补课学写病历 24

第二节 病历概述 26

第三节 规范病历书写名称 28

第四节 病历书写规定 29

第五节 病历书写的种类与格式 32

第六节 各专科病历书写要点 57

神经内科病历 57

呼吸内科病历 58

消化内科病历 59

心血管内科病历 59

血液内科病历 60

泌尿内科病历 61

代谢与内分泌科病历 62

精神科病历 63

传染病科病历 63

妇科病历 64

产科病历 65

儿科病历 65

新生儿科病历 67

急性中毒病历 68

基本外科病历 68

腹部外科病历 69

烧伤外科病历 70

胸外科病历 71

泌尿外科病历 72

骨科病历 73

神经外科病历 76

眼科病历 77

耳鼻喉科病历 78

口腔科病历 80

皮肤科病历 81

中医科病历 82

第二章 病历书写要求 82

第一节 病历书写的基本要求 87

第二节 病历首页填写要求 89

第三节 门（急）诊病历书写要求 93

第四节 住院病历（完整病历）书写要求 94

第五节 入院记录书写要求 95

第六节 再次入院病历和再次入院记录书写要求 96

第七节 表格式病历书写要求与格式 97

第八节 病历中其它记录书写要求 98

第三章 门（急）诊病历及书写范例 98

第一节 门（急）诊病历概述 107

第二节 门诊病历范例 114

传染病科门诊病历 114

结核科门诊病历 118

呼吸内科门诊病历 122

心脏内科门诊病历 127

消化内科门诊病历 130

肾脏内科门诊病历 134

血液内科门诊病历 137

内分泌科门诊病历 141

神经科门诊病历 143

精神病科门诊病历 147

老年病门诊病历 149

肿瘤科门诊病历 152

皮肤科门诊病历 154

儿科门诊病历 157

中医科门诊病历 161

普通外科门诊病历 164

神经外科门诊病历 167

胸部外科门诊病历 170

泌尿外科门诊病历 173

肾移植门诊病历 176

烧伤门诊及急诊病历 179

整形外科门诊病历 181

骨科（矫形外科）门诊病历 182

眼科门诊病历 185

耳鼻咽喉科门诊病历 191

口腔科门诊病历 195

产科门诊病历 202

妇科门诊病历 205

门诊诊疗文件 208

第三节 急诊病历范例 215

心血管内科急诊病历 215

呼吸内科急诊病历 216

消化内科急诊病历 217

血液科急诊病历 218

普通内科急诊病历 219

神经内科急诊病历 221

神经外科急诊病历 222

传染科急诊病历 222

普外科急诊病历 223

皮肤科急诊病历 224

胸外科急诊病历 224

心外科急诊病历 225

泌尿外科急诊病历 226

妇科急诊病历 227

小儿外科急诊病历 228

眼科急诊病历 229

第四章 住院病历及书写范例 230

耳鼻咽喉科急诊病历 230

口腔科急诊病历 230

第一节 住院病历概述 235

第二节 住院病历范例 244

内科住院病历 244

传染病科住院病历 253

结核科住院病历 271

呼吸内科住院病历 279

心脏内科住院病历 290

消化内科住院病历 300

肾脏内科住院病历 311

内分泌内科住院病历 321

血液内科住院病历 335

神经科住院病历 345

精神科住院病历 361

老年病科住院病历 373

肿瘤科住院病历 385

皮肤科住院病历 396

儿科住院病历 404

中医科住院病历 415

普通外科住院病历 426

神经外科住院病历 441

胸部外科住院病历 453

泌尿外科住院病历 463

肾移植病历 476

放疗科住院病历 490

烧伤外科住院病历 497

整形外科住院病历 507

骨科住院病历 517

眼科住院病历 526

耳鼻咽喉科住院病历 539

口腔科住院病历 551

产科住院病历 565

妇科住院病历 579

病案首页 589

转院记录及死亡报告 606

第五章 病程记录及书写范例 606

第一节 病程记录的要求及内容 611

第二节 病程记录范例 614

病程记录 614

会诊记录 615

转科记录 616

交接班记录 616

手术同意书 616

术前小结 617

重要手术审批表 617

手术记录 618

术后记录 618

临床病例讨论记录 618

出院记录 619

医嘱单 619

透析记录 622

麻醉同意书 624

麻醉记录 624

输血治疗同意书 625

病案首页 625

死亡记录 639

第六章 医嘱及书写范例 639

第一节 医嘱概述 643

第七章 处方及其评价管理 645

第二节 医嘱书写范例 645

第一节 处方概述 659

第二节 处方的书写 661

第三节 处方的评价与管理 665

第八章 护理记录及书写范例 665

第一节 护理文件及责任制护理病历的书写要求 677

第二节 体温单 682

第三节 医嘱单 684

第四节 特别护理记录单 686

第五节 护理病历 690

第九章 会诊、检查、治疗申请单与报告单书写 690

第一节 临床各科会诊记录 693

第二节 检验报告单 696

第三节 X线检查申请单与报告单 709

第四节 临床、生化、细菌、免疫及细胞学检验 721

第五节 心电图及心电向量图检查申请单与报告单 738

第六节 超声波检查申请单与报告单 745

第七节 脑电图检查申请单与报告单 752

第八节 听力及前庭功能检查 754

第九节 ECT检查申请单、预约单与报告单 760

第十节 肺功能检查申请单与报告单 766

第十一节 内窥镜检查申请单、预约单与报告单 769

第十二节 磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单 778

第十三节 放射性核素检查 782

第十四节 物理治疗 786

第十五节 病理检查申请单与病理诊断报告单 788

第十章 法医鉴定书及书写范例 788

第一节 法医病理学鉴定书 807

第二节 法医毒理学与毒物分析鉴定书 933

第三节 法医物证学案件鉴定细则 954

第四节 临床法医学鉴定书 969

第十一章 预防保健文书及书写范例 969

第一节 职工医疗保健病历与处方 1015

第二节 定期健康检查与计划免疫 1017

第三节 疫情报告及管理 1020

第十二章 病案管理 1020

第一节 病案管理概述 1033

第二节 病案管理组织 1039

第三节 病案的收集与整理 1057

第四节 病案的编号与储存 1072

第五节 病案保护 1088

第六节 病案质量管理 1103

第十三章 电子病历（EMR）在临床上的应用 1103

第一节 电了病历概述 1111

第二节 电子病历的优点 1112

第三节 电子病历的支撑条件 1114

第四节 电子病历的简要历史回顾和发展现状 1116

第一节 住院病历质量评定标准 1121

第十四章 病历质量评定标准 1121

第二节 门诊病历质量评定标准 1125

第三节 中医住院病案质量评价标准 1126

第四节 中医住院病历质量评价标准 1131

第五节 门（急）诊病案检查评价标准 1134

第十五章 病历书写错误及其防范 1134

第一节 常见病历书写错误 1139

第二节 入院与再入院记录书写错误 1143

第三节 病程记录书写错误 1229

第四节 申请会诊和会诊记录书写错误 1266

第五节 转出与转入记录书写错误 1272

第六节 交接班记录书写错误 1278

第七节 手术与麻醉记录书写错误 1284

第八节 出院记录书写错误 1288

第九节 死亡记录书写错误 1293

第十六章 医疗机构病历管理规章制度 1301

第十节 住院病历首页填写错误 1301

第一节 门（急）诊病历的保管与病历编号 1307

第二节 病历查阅与复印复制 1308

第三节 病历的封存 1310

第四节 病历管理规章制度 1311

附录 1311

附录一 相关法律规章 1317

附录二 中医证候治法术语一览表 1400

附录三 常见疾病中、西医病名对照表 1438

附录四 常用标准医学、药物名词一览表 1481

附录五 常见错别字 1492

附录六 简化字总表 1494

附录七 常用缩略语 1501

附录八 临床检验参考值 1504