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上篇 医疗保险理论 1

第一章 医疗保险概述 1

第一节 风险与保险 1

一、风险的概念及特点 1

二、保险概念 9

第二节 医疗保险 13

一、疾病风险的概念及特点 13

二、医疗保险的概念及基本特点 14

三、在我国开展医疗保险的意义及作用 16

第二章 医疗保险的供给与需求 21

第一节 医疗保险系统 21

一、医疗保险系统及其形成 21

二、医疗保险系统中各方之间的关系及作用 24

第二节 医疗保险的供给与需求 26

一、医疗保险需求与供给的概念 27

二、医疗保险需求的影响因素 28

三、医疗保险供给的影响因素 31

四、医疗保险供给与需求的平衡 33

第三节 医疗保险对医疗服务需求与供给的影响 34

一、医疗费用分担方式对医疗服务需求的影响 36

二、医疗费用支付方式对医疗服务供给的影响 38

第三章 医疗保险模式 41

第一节 国家(政府)医疗保险模式 41

一、国家医疗保险的内容及特点 41

二、国家医疗保险模式举例 43

第二节 社会医疗保险模式 46

一、社会医疗保险的内容及特点 46

二、社会医疗保险模式举例 48

第三节 商业医疗保险模式 51

一、商业医疗保险的内容及特点 51

二、商业性医疗保险模式举例 52

第四节 储蓄医疗保险模式 54

一、储蓄医疗保险的内容及特点 54

二、储蓄医疗保险模式举例 55

第五节 中国现行的医疗保险模式 59

一、中国城市职工医疗保障制度的建立、发展与问题 59

二、城市职工医疗保障制度改革回顾 61

三、医疗保险试点内容 64

四、下一步医疗保险制度改革的总体思路 74

附：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 78

一、改革的任务和原则 78

二、覆盖范围和缴费方法 78

三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 79

四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 79

五、加强医疗服务管理 80

六、妥善解决有关人员的医疗待遇 81

七、加强组织领导 82

第四章 医疗保险组织与管理体制 83

第一节 医疗保险机构 83

一、医疗保险机构的概念、作用和性质 83

二、医疗保险机构的分类 84

三、医疗保险机构的任务 85

四、医疗保险机构的组织形式 87

五、医疗保险机构的管理原则 91

第二节 医疗保险管理体制的几种模式及其发展趋势 91

一、医疗保险管理体制的主要模式 91

二、医疗保险管理体制的发展趋势 94

第三节 我国现行的医疗保险管理体制及其改革 95

一、我国传统的医疗保险管理体制 95

三、我国医疗保险管理体制改革的实践 96

二、我国医疗保险管理体制改革的方向和目标 96

第五章 医疗保险范围与基本医疗界定 99

第一节 概述 99

一、医疗保险的目的与医疗保险范围 99

二、卫生服务与医疗保险范围 101

三、医疗保险范围发展的影响因素 103

第二节 医疗保险范围确定 105

一、医疗保险范围确定的原则 105

二、医疗保险范围确定的方法 107

第三节 我国基本医疗保险范围界定的思路 112

一、我国基本医疗界定应遵循的主要原则 113

二、基本医疗界定方法 114

第四节 有关国家医疗保险范围的介绍 118

下篇 医疗保险的技术与方法 123

第六章 医疗保险费测算 123

第一节 医疗保险费测算的基本概念 123

一、大数定律及保险学的意义 123

二、保险费测算的基本原则 124

三、医疗保险费测算的主要内容 125

第二节 人均医疗补偿费的测算 127

一、测算方法 127

二、门诊、住院基线数据的搜集 128

三、保险因子测算 129

四、增加系数的测算 132

五、医药费补偿比的测算 134

一、储备金(第一附加金)的测算 135

第三节 附加保费的测算 135

二、保险运营费(第二附加金)的测算 137

第四节 我国职工医疗保健制度改革方案的资金测算 137

一、职工医疗保障制度的覆盖范围 138

二、职工医疗保障制度的资金的来源 138

三、职工医疗保障制度资金的测算依据 139

四、职工医疗保障制度资金测算所需基本数据 140

五、职工医疗保障制度资金测算基本公式 141

六、离退休人员、老红军医疗费用测算方法 141

第七章 医疗保险费用的控制 143

第一节 医疗保险费用的影响因素 143

一、医疗保险费用的概念及构成 143

二、医疗保险费用控制的概念 144

三、影响医疗费水平的主要因素 146

第二节 控制医疗保险费用的主要途径 152

一、政府 152

二、医疗保险机构 155

第八章 医疗保险的偿付 159

第一节 概述 159

一、医疗保险中的医疗服务交换关系 159

二、医疗保险偿付方式与医疗保险范围的关系 160

三、医疗保险费用偿付的作用 161

第二节 医疗保险偿付的分类 163

第三节 医疗保险主要的偿付方法 165

一、被保险方偿付方式 165

二、保险人对医疗服务提供者的费用偿付 167

三、主要付费方式的介绍 170

第九章 医疗保险评价 173

第一节 医疗保险评价的基本概念 173

一、医疗保险评价的基本程序 173

二、医疗保险评价的标准 175

三、医疗保险评价指标 178

四、医疗保险评价方法 182

二、评价的主要内容 184

第二节 我国职工医疗保险改革评价实例 184

一、背景 184

三、评价结果 185

附表 193

附录 药品经济学简介 209

第一节 药品经济学概述 209

一、药品经济学在医疗保险中的作用 209

二、药品经济学基本概念 210

三、药品经济学分析方法 211

四、药品经济学分析步骤 214

第二节 药品的经济学评价 215

一、药品经济学中的成本分析 215

二、成本最小化分析 220

三、成本效果分析 221

四、成本效用分析 223

五、增量成本效果或效用分析 225

六、成本效益分析 225