护理文书书写规范PDF电子书下载

第一章 概述 1

一、护理文书的概念 1

二、护理文书的意义 1

三、护理文书书写的基本原则 3

四、护理文书书写基本要求 3

五、护理文书中常用术语释义 4

第二章 体温单 11

一、书写内容及要求 11

二、质量考评 12

第三章 医嘱单 14

一、医嘱单的内容、种类和质控要求 14

二、长期医嘱单 16

三、临时医嘱 17

四、备用医嘱内容及要求 18

五、重整医嘱 18

六、医嘱单计算机管理的主要事项 19

第四章 一般患者护理记录单 20

一、书写内容 20

二、书写要求 20

三、格式 21

四、质量考评 21

第五章 危重患者护理记录单 23

一、书写内容 23

二、书写要求 23

三、质量考评 25

第六章 特殊护理记录单 26

一、产科护理记录单 26

二、新生儿护理记录单 27

三、精神病患者护理记录单 27

四、护理会诊单 28

五、静脉输液记录单 29

六、康复护理治疗单 30

七、血液透析治疗护理记录表 30

第七章 手术护理记录单 31

一、手术护理记录单 31

二、质量考评 31

三、术前访视记录单 32

第八章 病室交班报告 33

一、书写内容 33

二、书写要求 34

三、书写顺序 34

四、质量考评 34

第九章 整体护理病历 36

一、入院病人护理评估单 36

二、护理计划单 37

三、健康教育评估单 38

四、护理查房记录单 39

五、护嘱记录单 40

六、住院病人护理评价单 40

七、住院病人出院指导单 41

八、整体护理病例质量考评 41

第十章 护理告知及知情同意书 43

一、入院病人告知书 43

二、住院病人离院责任告知书 44

第十一章 护理文书工作流程 45

一、执行长期医嘱工作流程 45

二、执行临时医嘱工作流程 46

三、封存标本时应急预案 47

四、护理记录单书写工作流程 47

五、健康教育工作流程 48

六、护理计划单制作工作流程 48

七、入院患者护理评估工作流程图 49

八、病室交班报告工作流程 50

九、护理查房工作流程 51

第十二章 护理文书管理 52

一、护理文书书写中存在问题 52

二、护理文书的责任制管理 54

三、护理文书的质量监控 55

四、护理文书的培训管理 56

五、护理文书的风险规范管理 57

六、护理文书的归档管理 58

第十三章 护理文书相关制度 60

一、执行医嘱制度 60

二、关于医嘱执行单签字及保存的规定 61

三、查对制度 61

四、抢救工作制度 62

五、护理事故、缺陷登记报告制度 63

六、住院病历排列顺序 63

七、出院病历排列顺序 64

八、住院病历管理制度 65

九、病房医疗文件管理制度 66

十、值班、交接班制度 66

十一、分级护理制度 68

参考文献 70

附录一 病历书写基本规范 71

附录二 护士条例 83

附录三 医疗机构病历管理规定 90

附录四 医疗机构管理条例 96

附录五 医疗事故处理条例 103

附录六 医疗事故分级标准（试行） 117

附录七 医疗事故技术鉴定暂行办法 129

附录八 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定 139

附录九 医疗护理工作制度 143

附录十 电子病历基本规范（试行） 193

附录十一 卫生系统电子认证服务管理办法（试行） 199

附录十二 处方管理办法 204