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绪论 1

第一章 肝 5

第一节 肝内胆管结石 5

典型病例 6

病例1：不规则右半肝切除后，残留肝总管、左肝管口狭窄，再施肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术（Roux-en-y术） 6

病例2：肝胆管结石病程30年，先后做过3次肝胆道手术，右肝管口真性狭窄，施胆管壁瓣修复、胆总管T形管引流 9

病例3：肝胆管结石行胆总管探查，3个月后再手术，施右半肝切除、肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术 12

病例4：尾叶肝胆管结石，胆肠鲁氏Y形吻合术后15年，做右半肝、全尾叶切除，恢复生理胆道 15

病例5：残留肝胆管结石，施双口肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术 18

病例6：残留肝内胆管结石，肝十二指肠韧带静脉曲张、肝形态失常，施左肝外叶（部分）、右肝后叶切除 20

第二节 原发性肝癌 24

典型病例 26

病例1： S4 ，S5 ，S8肝巨块肝癌、肝硬化、高血压，施S4，S5 ，S8肝切除 26

病例2：右肝巨块型肝细胞癌、腔静脉癌栓，施右半肝切除、腔静脉切除置换 30

病例3：S1肝巨大肝细胞癌根治性切除 34

病例4：巨块型右肝癌，施右肝三联、S9肝切除，肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术 36

病例5：S2 ，S4 ，S8，S1，S9肝细胞癌，施左半肝、S8肝及全尾叶切除，肝中静脉移植 39

病例6：中肝叶肝癌并肝门静脉右前支、肝中静脉、腔静脉癌栓，做中肝叶切除、腔静脉切开取栓 43

病例7：发现肝细胞癌2年，多次肝动脉化疗栓塞，左肾上腺区转移癌，施右半肝＋S9肝切除、左肾上腺区肿瘤切除 46

第三节 原发性肝内胆管癌 51

典型病例 52

病例1：右肝内胆管黏液腺癌，施胆总管T形管引流术后13个月，再施右半肝、全尾叶切除，胆肠鲁氏Y形吻合术 52

病例2：右肝胆管癌，多次胆道手术后，施右肝三联及全尾叶切除 55

第四节 外伤性肝破裂 60

典型病例 62

病例1：外伤性肝破裂、一级肝门损伤，3次手术后肝硬化、肝门静脉高压 62

病例2：胸腹复合伤、肝破裂Ⅴ级5d 65

病例3：外伤性肝破裂，施解剖性中肝叶切除 69

病例4：外伤性肝破裂修补术后发热9d 71

病例5：外伤性肝破裂、休克、纱布填压、高热、呼吸困难4d 73

病例6：外伤性肝破裂、胆外瘘1年，施肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术 77

病例7：外伤性肝破裂、胆总管损伤，肝修补、肝总管T形管引流术后6个月 81

第五节 细菌性肝脓肿 83

典型病例 84

病例1：肝胆管结石并左肝外叶胆管脓肿穿破、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎，急诊手术 84

病例2：肝胆管结石、胆总管十二指肠瘘，并肝脓肿破裂8d 87

病例3：肝胆管结石、肝硬化并急性梗阻性化脓性胆管炎，胆源性肝脓肿 89

病例4：79岁，残留肝胆管结石、左肝管穿孔、膈下脓肿、AOSC，穿刺置管引流 90

病例5：肝胆管结石并肝脓肿穿破、左膈下脓肿，肝硬化、左肝肥大，施膈下脓肿清创、胆总管T形管引流 93

病例6：“肝癌”坏死、液化、感染，伴高热、气促15d，急症施右半肝切除 95

第六节 肝囊性疾病 98

典型病例 99

病例1：尾叶巨大“囊肿”并出血，试图一次整块切除 99

病例2：多囊肝致呼吸困难11d 102

第七节 肝门静脉高压症 105

典型病例 108

病例1：肝炎后肝硬化、肝门静脉高压症，Child A级，拟施肝移植 108

病例2：肝炎后肝硬化、肝门静脉高压症，切脾致脾蒂静脉撕裂、出血 111

病例3：一例难度极大的全肝结石、肝硬化、肝门静脉高压症的胆管取石 113

病例4：肝门静脉海绵样变、肝门静脉高压，反复呕血、便血20多年，多种方法“断流”后，施“肠-肾分流术” 116

病例5：肝门静脉海绵状血管瘤样变、窦前性肝门静脉高压症，施脾-肾分流 119

病例6：肝胆管结石、肝总管狭窄、胆管壁静脉曲张、肝门静脉异位，施S2 ， S3肝胆管切开取石 122

第八节 肝海绵状血管瘤 126

典型病例 127

病例1：巨大肝海绵状血管瘤并右肺不张、肺部感染、营养不良，施右肝三联及S1肝切除 127

病例2：右肝巨大海绵状血管瘤，经前路、肝中静脉、左肝后纵沟途径（FMPW）切除右半肝、全尾叶 130

第九节 儿童肝肿瘤 134

典型病例 135

病例1：11个月婴儿，右肝错构瘤切除术 135

病例2：巨大肝母细胞瘤，做扩大左肝三联及全尾叶切除、肝右静脉移植重建 139

第二章 胆 146

第一节 胆囊结石、胆囊炎 146

典型病例 147

病例1：巨大胆囊坏死、出血误诊为胆囊癌，急症手术切除胆囊，获救 147

病例2：结石性胆囊炎，并多器官功能不全，经皮肝胆囊置管后 150

病例3：胆囊结石并胆囊幽门环瘘、出血，合并冠心病、高血压、糖尿病，二尖瓣置换术后 153

病例4：82岁，结石性胆囊炎并急性梗阻性化脓性胆管炎，血小板减少，急症施胆囊切除、T形管引流 156

病例5：慢性结石性胆囊炎急性发作、胆囊管开口异位、胆总管结石，施胆囊切除、胆总管探查、T形管引流术 158

第二节 医源性近段胆管损伤 161

典型病例 163

病例1：医源性近段胆管损伤Ⅵ型，并门静脉栓塞、非典型胆汁性腹膜炎 163

病例2：医源性近段胆管损伤Ⅵ型，Braun吻合后寒战、发热6个月 167

病例3：医源性近段胆管损伤并胆汁性腹膜炎20d，一期施肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术 169

病例4：医源性近段胆管损伤Ⅴ型，胆漏13d，做右肝前叶胆管与残留胆囊管吻合、夹心T形管胆管引流 172

病例5：医源性近段胆管损伤、肝总管狭窄、肝总管十二指肠瘘10年，再手术十二指肠破裂 175

病例6：医源性近段胆管损伤Ⅳ型，胆肠鲁氏Y形吻合术后反复高位急性梗阻性化脓性胆管炎，再施左肝外叶切除、多发憩室桥襻切除、肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术 178

病例7：医源性近段胆管损伤Ⅲ型后16年，胆肠内引流术后并肝胆管结石 181

病例8：1岁2个月医源性胆管损伤一例 184

第三节 胆囊癌 187

典型病例 189

病例1：瓷化胆囊恶变，误诊为“胆囊结石”，延搁诊治 189

病例2：胆囊癌，胆囊切除后发现肝门胆管、十二指肠、横结肠转移，施胆肠鲁氏Y形吻合术 191

病例3：结石性胆囊炎，Mirizzi综合征Ⅱ，误诊为“胆囊癌”，拟施根治术 193

第四节 胆总管结石 197

典型病例 198

病例1：胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管探查，拉钩致肝破裂、失血性休克 198

病例2：肝胆管结石、呼吸困难、急性梗阻性化脓性胆管炎，格里森鞘高压综合征，腹腔置管引流后 201

病例3：肝胆管结石、多器官衰竭，急症胆总管探查、引流，获救 204

病例4：妊娠28周，并胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎，差点母子双亡 206

病例5：胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎，“大量腹水”，诊为肝硬化腹水，延搁手术15d 209

第五节 医源性远段胆管损伤 212

典型病例 213

病例1：医源性远段胆管损伤，并巨大腹膜后脓肿、阴囊脓肿 213

病例2：内镜十二指肠乳头切开术致壶腹周围损伤，右肾周脓肿形成后 218

病例3：医源性远段胆管损伤，长臂T形管放置 220

病例4：医源性远段胆管损伤、十二指肠损伤3年后，施胃隔离、胃空肠吻合、胆肠鲁氏Y形吻合术 222

第六节 先天性胆管囊状扩张症 225

典型病例 227

病例1：胆管囊状扩张症Ⅰ型，误做左肝外叶切除Longmire术，3年后再施囊状切除、肝胆管盆式鲁氏Y形吻合术 227

病例2：先天性胆管囊状扩张症，术中大出血 229

病例3：肝胆管结石、胆总管囊状扩张，已行4次胆道手术，症状依旧 231

病例4：胆管囊状扩张症，肝外囊肿切除、胆肠间置术后29年，施右肝三联、尾叶切除，胆肠鲁氏Y形吻合术 234

病例5：胆总管囊状扩张症Ⅲ型，误诊为十二指肠乳头旁憩室 239

第七节 肝门胆管癌 242

典型病例 244

病例1：肝门胆管癌Ⅱ型，T形管旁路移植，左肝管空肠引流后5个月，施根治术 244

病例2：一个诊断为丧失根治性切除的肝门胆管癌Ⅲa病例 247

病例3：肝门胆管癌Ⅲb型，施左半肝、全尾叶切除，肝门静脉节段切除、吻合，吻合口轻度狭窄、扭曲 249

病例4：肝门胆管癌Ⅳ型，并胆道出血，误诊为十二指肠溃疡出血 252

第八节 胆总管下段癌 257

典型病例 260

病例1：胆总管下段癌，累及肝门静脉起始处右后侧，做胰头十二指肠切除术 260

病例2：胆总管中下段癌，肝总动脉源于肠系膜上动脉，施胰头十二指肠切除术 263

第九节 胆瘘 266

典型病例 267

病例1：结石性胆囊炎、胆囊胃瘘，误诊8个月 267

病例2：一例巨大胆总管十二指肠瘘引起的思考 269

病例3：胆总管十二指肠瘘的不当处理 271

病例4：结石性胆囊炎并胆囊结肠瘘，误做右半结肠切除 275

病例5：胆总管十二指肠瘘，并反流性胆管炎、右肝下脓肿，施脓肿引流致医源性复合性腹内脏损伤 278

第三章 胰十二指肠 281

第一节 胰腺癌 281

典型病例 282

病例1：胰头癌，施胆肠鲁氏Y形吻合术后8个月，再施胰头十二指肠切除术 282

病例2：90岁高龄，胰体尾部浆液性囊腺癌破裂出血，腹膜炎，施胰体尾、脾切除 285

病例3：巨大胰头囊腺癌，施胰头十二指肠切除术 287

病例4：胰头十二指肠切除术后并发胰肠吻合口漏、胆肠吻合口漏、空肠漏、弥漫性腹膜炎12d，再做瘘口修补、腹膜腔引流 290

病例5：“胰腺导管乳头状瘤伴高级上皮内瘤变”，胰肠吻合后呕吐3个月，施胰头十二指肠切除 293

第二节 急性胰腺炎 296

典型病例 299

病例1：宫内妊娠36周，合并胆源性胰腺炎、腹膜炎 299

病例2：胰周脓肿，做脓肿穿刺、置管引流后 301

病例3：内镜十二指肠乳头切开术（EST）致医源性远段胆管损伤、创伤性急性坏死性胰腺炎、腹膜后巨大脓肿 304

病例4：胰腺炎、假性胰腺囊肿，鲁氏Y形吻合术后，区域性肝门静脉高压症，施脾切除、门奇断流术 307

第三节 外伤性十二指肠、胰损伤 311

典型病例 313

病例1：十二指肠、胰损伤Ⅳb级，小网膜囊引流术后 313

病例2：十二指肠、胰损伤Ⅲ级，做十二指肠末端、空肠起始部切除、吻合，胃十二指肠、空肠长臂T形管引流 316

第四节 胰腺结石 319

典型病例 320

病例1：胰管结石Ⅲ型，术中废止胰头十二指肠切除 320

病例2：胰管结石误诊为胆总管结石 322

病例3：胰管结石Ⅲ型，切开主胰管、背胰管取石，做保留十二指肠勺式胰头切除、胰肠鲁氏Y形吻合术 325

第五节 十二指肠乳头癌 328

典型病例 329

病例1：十二指肠乳头腺癌，施行Whipple术中，肝动脉变异 329

病例2：十二指肠乳头腺癌，十二指肠纤维内镜十二指肠乳头活检并胆汁性腹膜炎后 332

病例3：十二指肠乳头癌，误诊为十二指肠溃疡 334

第六节 十二指肠乳头旁憩室 336

典型病例 338

病例1：十二指肠乳头旁憩室，施憩室切除、长臂T形管放置 338

病例2：十二指肠乳头旁巨大憩室切除、胆总管长臂T形管放置 340

第四章 其他 344

第一节 脾破裂 344

典型病例 345

病例1：一例血性腹膜炎的诊疗过程 345

病例2：脐部受撞击致脾破裂，延搁手术5h 347

病例3：结石性慢性胆囊炎急性发作、急性梗阻性化脓性胆管炎，做胆囊切除致脾破裂、肝破裂 349

病例4：车祸致脾、十二指肠、空肠、降结肠破裂，二次术后弥漫性粪性腹膜炎 351

第二节 胆肠内引流术后并发症 353

典型病例 355

病例1：肝胆管结石，胆肠鲁氏Y形吻合术后桥襻巨大结石 355

病例2：肝胆管结石，胆管-皮下间置空肠吻合术后 358

病例3：胆囊空肠布朗吻合术后6年 360

病例4：胆肠鲁氏Y形吻合术后并十二指肠溃疡、大出血，误诊为胃底食管静脉破裂出血 361

病例5：肝胆管结石，“改良”胆肠内引流术后 364

病例6：胆肠鲁氏Y形吻合术后，桥襻空肠坏死 367

第三节 胃肠间质瘤 371

典型病例 372

病例1：医源性近段胆管损伤，T形管引流、胆管修补2个月后 372

病例2：巨大胃间质瘤，施间质瘤、脾切除 375

病例3：胃间质瘤误诊为腹膜后肿瘤 377