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第1章 概述 1

1.1 推动电子病历系统的重要性和意义 1

1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体 1

1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 2

1.2 电子病历系统的发展历史 3

1.2.1 我国电子病历系统的发展 3

1.2.2 世界各国电子病历系统的发展 4

1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性 5

1.3 电子病历的定义 5

1.4 电子病历的适用范围 8

1.5 电子病历系统的目标与任务 8

习题 9

第2章 电子病历的基本功能 10

2.1 电子病历系统的基础功能 10

2.1.1 用户授权与认证 10

2.1.2 使用审计 17

2.1.3 数据存储与管理 19

2.1.4 患者隐私保护 23

2.1.5 字典数据管理 24

2.2 电子病历系统的主要功能 26

2.2.1 电子病历创建功能 27

2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能 31

2.2.3 住院病历管理功能 32

2.2.4 医嘱管理功能 48

2.2.5 检查检验报告管理功能 84

2.2.6 电子病历展现功能 88

2.2.7 临床知识库功能 98

2.2.8 医疗质量管理与控制功能 113

2.3 电子病历系统的扩展功能 124

2.3.1 电子病历系统接口功能 124

2.3.2 电子病历系统对接功能 127

习题 130

第3章 电子病历系统架构与数据处理 131

3.1 电子病历系统架构 131

3.1.1 设计原则 131

3.1.2 总体框架 134

3.1.3 功能模型 135

3.1.4 实现技术 138

3.2 电子病历数据处理 145

3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现 145

3.2.2 数据结构化与建模 150

3.2.3 数据结构化与自然语言处理 151

3.2.4 数据加工与处理 154

3.2.5 数据分析与利用 155

习题 156

第4章 电子病历集成平台 157

4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则 158

4.1.1 数据集成平台的主要任务 158

4.1.2 数据集成平台的设计原则 159

4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术 160

4.2.1 电子病历集成平台的总体构架 161

4.2.2 电子病历集成平台技术框架 162

4.2.3 电子病历集成平台关键技术——信息交换层 163

4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层 165

4.2.5 电子病历集成平台关键技术——数据存储层 166

4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层 169

4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库（CDR） 172

4.3.1 应用CDR的目的 173

4.3.2 数据存储形式 174

4.3.3 存储库架构 175

4.3.4 临床文档数据的层次 176

4.3.5 临床数据存储库实现级别 176

4.3.6 小结 177

习题 178

第5章 电子病历安全法规与技术 179

5.1 电子病历数据安全相关的法律法规 180

5.1.1 病历管理相关法规政策 180

5.1.2 信息行业相关法律法规 181

5.1.3 地方性相关法规 181

5.2 电子病历使用管理规章 182

5.3 电子病历安全相关技术 185

5.3.1 数字签名与数字证书 185

5.3.2 身份认证与时间戳服务 189

5.3.3 患者隐私保护 192

5.3.4 电子病历数据备份与容灾 193

习题 195

第6章 电子病历的临床与科研一体化 196

6.1 电子病历临床科研的重要意义和作用 196

6.2 临床科研病历设计原则 197

6.3 任务与目标 199

6.4 技术框架 199

6.5 样本库信息管理 202

6.5.1 核心流程 202

6.5.2 信息管理功能 203

6.6 统计与分析 204

6.6.1 统计研究设计 204

6.6.2 统计分析方法 209

习题 212

第7章 电子病历与区域医疗 213

7.1 区域医疗的内涵 213

7.2 区域医疗服务模式 214

7.3 电子病历在区域医疗中应用 215

7.4 存在的主要问题 217

习题 218

第8章 电子病历的应用管理 219

8.1 电子病历系统的调研 219

8.1.1 分析医院的基本情况 219

8.1.2 分析医院信息化建设情况 219

8.1.3 分析医院病历管理的现状与不足 220

8.1.4 确定需求方案和建设内容 220

8.2 电子病历系统的设计开发 221

8.2.1 设计开发的依据 221

8.2.2 设计开发的原则 221

8.2.3 针对医院需求的二次开发 223

8.3 电子病历系统的组织实施 223

8.3.1 电子病历系统组织实施的原则 223

8.3.2 电子病历系统组织实施的步骤 224

8.4 电子病历的管理和运行维护 226

8.4.1 电子病历的管理 226

8.4.2 电子病历的运行维护 227

习题 228

第9章 电子病历的相关技术标准规范 229

9.1 IHE集成规范 230

9.1.1 IHE开发目的和现状 230

9.1.2 IHE规范的结构 230

9.1.3 IHE中的跨机构文档共享（XDS）规范 232

9.1.4 IHE-XDS规范的应用意义 233

9.1.5 IHE规范应用中的注意事项 234

9.2 HL7与CDA 235

9.2.1 HL7的发展历史 235

9.2.2 HL7 V3中的RIM模型 235

9.2.3 HL7 V3中的CDA临床文档结构 236

9.2.4 CDA的三个实现层面 236

9.3 DICOM标准 237

9.3.1 DICOM的发展历史 237

9.3.2 DICOM中的文件格式定义 237

9.3.3 DICOM中对服务的定义 238

9.3 SNOMED、LOINC、ICD-10、ICPC术语集与UMLS语言系统 239

9.3.1 SNOMED CT国际系统医学术语临床术语 239

9.3.2 LOINC检验及临床编码系统 240

9.3.3 ICD-10疾病分类代码 240

9.3.4 ICPC国际基础医疗分类代码集 241

9.3.5 UMLS 242

习题 243

第10章 电子病历发展趋势 244

10.1 电子病历存在的问题、隐患、风险 244

10.1.1 电子病历建设中注意的问题 246

10.1.2 卫生部对实施电子病历试点工作的几点要求 246

10.2 新技术的应用和最新进展 247

习题 248

附录 电子病历系统功能规范（试行） 249