北京大学人民医院医疗知情同意书汇编PDF电子书下载

第一篇 公共告知部分 1

1.入院须知 1

2.入院宣教 3

3.授权委托书 5

4.病危病重通知书 6

5.输血/血液制品治疗知情同意书 8

6.使用自费药品和医用耗材告知同意书 10

7.拒绝或放弃医学检查告知书 11

8.拒绝或放弃医学治疗告知书 13

9.自动出院或转院告知书 15

10.劝阻住院患者外出告知书 17

11.尸体解剖告知书 18

12.临床教学知情同意书 19

第二篇 临床分科部分 20

第一章 呼吸系统 20

第一节 呼吸系统通用知情同意书 20

肺癌化疗知情同意书 20

第二节 呼吸科 23

1.CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 23

2.抗结核治疗知情同意书 25

3.内科胸腔镜手术知情同意书 27

4.肺癌分子靶向治疗知情同意书 30

5.抗凝溶栓治疗知情同意书 32

6.可弯曲支气管镜检查及治疗知情同意书 34

第三节 胸外科 36

1.胸腺瘤胸腺切除术知情同意书 36

2.重症肌无力胸腺扩大切除术知情同意书 39

3.纵隔镜手术知情同意书 42

4.胸腔镜肺楔形切除术知情同意书 45

5.胸腔镜肺大疱切除术知情同意书 48

6.肺癌肺切除术知情同意书 51

7.食管癌食管切除术知情同意书 54

8.手汗症胸腔镜双侧胸交感神经链切断术知情同意书 57

9.硬质气管镜手术知情同意书 60

10.胸腔闭式引流术知情同意书 64

11.肺气肿肺减容术知情同意书 67

第二章 循环系统 70

第一节 心内科 70

1.心脏电生理介入诊疗知情同意书 70

2.心导管诊疗知情同意书 74

3.心包穿刺检查治疗知情同意书 77

第二节 心外科 80

1.瓣膜性心脏病手术知情同意书 80

2.冠状动脉旁路移植术知情同意书 83

3.先天性心脏病手术知情同意书 86

4.心包疾病手术知情同意书 89

5.心脏异物探查知情同意书 92

6.心脏肿瘤手术知情同意书 95

7.心外科公共手术知情同意书 98

第三节 血管外科 100

1.肠系膜上动脉切开取栓和（或）内膜剥脱术知情同意书 100

2.大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 103

3.大隐静脉激光治疗术知情同意书 105

4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管旁路移植（搭桥）术知情同意书 108

5.肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 111

6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 114

7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 117

8.下肢截肢术知情同意书 120

9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 123

10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 126

11.脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 129

12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书 132

13.上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 135

14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 137

15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 140

16.下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 143

17.胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 146

18.血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 149

19.血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 151

20.腋-腋动脉搭桥术知情同意书 153

21.血管造影术知情同意书 156

22.动静脉瘘栓塞术知情同意书 159

23.经皮肝穿刺肝静脉造影术知情同意书 162

24.下腔静脉滤器植入术知情同意书 165

25.上/下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书 168

26.内脏动脉瘤腔内修复术知情同意书 171

27.内脏动脉瘤栓塞术知情同意书 174

28.下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书 177

29.颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书 180

30.髂动脉球囊扩张支架成形术知情同意书 183

31.肾动脉球囊扩张支架成形术知情同意书 186

32.锁骨下动脉球囊扩张支架成形术知情同意书 189

33.腹主动脉瘤腔内修复术知情同意书 192

34.主动脉夹层腔内修复术知情同意书 195

35.颈动脉体瘤切除术知情同意书 198

第三章 消化系统 201

第一节 消化内科 201

1.胃镜检查知情同意书 201

2.肠镜检查知情同意书 204

3.彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 206

4.内镜下扩张知情同意书 209

5.内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 211

6.三腔二囊管置入术知情同意书 214

7.内镜下消化道息肉切除/内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜下层剥离术知情同意书 216

8.诊疗内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）知情同意书 219

9.内镜下支架置入知情同意书 222

第二节 肝病科 224

1.腹水回输知情同意书 224

2.人工肝血浆置换术知情同意书 227

3.经皮肝肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 230

第四章 血液系统 233

1.自体造血干细胞移植患者血细胞分离机单采知情同意书 233

2.供者骨髓采集术知情同意书 235

3.供者血细胞分离机单采术知情同意书 237

4.供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 239

5.骨髓和（或）外周血造血干细胞移植（HSCT）知情同意书 241

6.自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书 244

7.自体骨髓/外周血造血干细胞移植（ASCT）知情同意书 246

8.血液科化疗知情同意书 249

9.免疫调节治疗知情同意书 251

10.锁骨下中心静脉置管知情同意书 253

第五章 内分泌系统 255

1.糖尿病诊疗知情同意书 255

2.动态血糖监测知情同意书 259

3.胰岛素泵治疗知情同意书 261

第六章 风湿免疫系统 264

1.关节腔穿刺术知情同意书 264

2.甲泼尼龙冲击治疗知情同意书 266

3.免疫净化治疗知情同意书 268

4.免疫抑制剂治疗知情同意书 270

5.生物制剂治疗知情同意书 272

6.组织活检术知情同意书 274

第七章 神经系统 276

第一节 神经内科 276

1.周围神经活检术知情同意书 276

2.骨骼肌活检术知情同意书 279

3.急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书 281

4.脑血管造影（DSA）知情同意书 284

5.锥颅血肿清除术知情同意书 287

第二节 神经外科 289

1.动脉瘤夹闭术知情同意书 289

2.开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 292

3.垂体瘤显微外科切除术知情同意书 295

4.颅底肿瘤切除术知情同意书 299

5.颅内神经微血管减压术知情同意书 302

6.脑内血肿清除术知情同意书 305

7.椎管内肿瘤切除术知情同意书 308

第八章 泌尿与男性生殖系统 311

第一节 肾内科 311

1.腹膜透析知情同意书 311

2.腹透透析置管术知情同意书 314

3.连续性肾替代治疗知情同意书 316

4.肾穿刺活检术知情同意书 318

5.免疫抑制剂治疗知情同意书 321

6.血浆置换知情同意书 323

7.血液透析知情同意书 325

8.动静脉内瘘成形术知情同意书 327

9.腹膜透析管拔管术知情同意书 329

10.中心静脉置管术知情同意书 331

11.中心静脉导管拔管术知情同意书 333

第二节 泌尿外科 335

1.膀胱部分切除术知情同意书 335

2.膀胱镜检查术知情同意书 338

3.膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 341

4.膀胱全切原位膀胱术知情同意书 344

5.膀胱阴道瘘手术知情同意书 347

6.膀胱造瘘术知情同意书 349

7.包皮环切术知情同意书 351

8.耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 353

9.耻骨上前列腺切除术知情同意书 356

10.腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 359

11.腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 362

12.腹腔镜肾部分切除术知情同意书 365

13.腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 368

14.睾丸根治性切除术知情同意书 371

15.睾丸扭转探查手术知情同意书 374

16.活体取肾术知情同意书 376

17.经尿道膀胱颈切开术知情同意书 379

18.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）知情同意书 382

19.经尿道前列腺电切术知情同意书 385

20.经尿道液电碎石术知情同意书 388

21.经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 391

22.精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 394

23.精索静脉高位结扎术知情同意书 396

24.静脉肾盂造影检查知情同意书 398

25.腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 400

26.肾癌根治术知情同意书 403

27.肾穿刺造瘘术知情同意书 406

28.腹腔镜肾囊肿开窗术知情同意书 409

29.肾盂逆行造影检查知情同意书 412

30.双侧睾丸切除术知情同意书 414

31.同种异体肾移植术知情同意书 416

32.阴茎癌根治术知情同意书 418

33.阴茎部分切除术知情同意书 421

第九章 女性生殖系统 424

第一节 妇科 424

1.妇科检查/治疗知情同意书 424

2.妇科手术知情同意书 426

3.异位妊娠诊疗知情同意书 429

4.宫颈活组织检查术知情同意书 433

5.诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书 435

6.妇科肿瘤化疗知情同意书 438

第二节 产科 443

1.剖宫产知情同意书 443

2.脐静脉穿刺术知情同意书 446

3.绒毛取材术知情同意书 448

4.产前血生化筛查知情同意书 451

5.新生儿听力筛查知情同意书 453

6.羊膜腔穿刺术知情同意书 455

7.阴道分娩知情同意书 457

第三节 计划生育科 460

1.放置宫内节育器手术知情同意书 460

2.宫腔镜手术知情同意书 462

3.取出宫内节育器手术知情同意书 464

4.人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 466

5.药物流产知情同意书 468

6.中期妊娠引产手术知情同意书 470

7.多胎妊娠减胎术知情同意书 472

第十章 骨骼系统 473

第一节 创伤骨科 473

1.肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 473

2.肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书 476

3.肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 479

4.桡骨远端骨折切开复位固定术知情同意书 482

5.股骨粗隆间骨折手术知情同意书 485

6.股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 488

7.股骨干骨折手术知情同意书 491

8.胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书 494

9.踝关节骨折切开复位固定术知情同意书 498

10.脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 501

11.内固定取出术知情同意书 503

第二节 骨关节科 506

1.骨科有创检查和治疗知情同意书 506

2.关节镜手术知情同意书 509

3.人工髋关节置换术知情同意书 512

4.人工髋关节翻修术知情同意书 515

5.人工全膝关节置换术知情同意书 518

6.人工全膝关节翻修术知情同意书 521

第三节 骨肿瘤科 524

1.骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 524

2.骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 527

3.脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 530

4.肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 533

5.中心静脉置管及化疗知情同意书 536

第四节 脊柱外科 539

1.脊髓造影知情同意书 539

2.脊柱矫形手术知情同意书 542

3.颈椎前路手术知情同意书 545

4.颈椎后路手术知情同意书 548

5.胸椎后路手术知情同意书 551

6.腰椎后路手术知情同意书 554

7.经皮穿刺椎体成形术知情同意书 558

第十一章 儿科 560

1.早产儿病情与治疗知情同意书 560

2.儿科骨髓穿刺或活检知情同意书 563

3.儿科腰椎穿刺知情同意书 565

4.儿科经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书 567

5.儿科血液组化疗知情同意书 569

6.儿科特殊用药知情同意书 572

第十二章 中医科 574

针刀闭合性手术知情同意书 574

第十三章 皮科 577

1.皮肤斑贴试验知情同意书 577

2.二氧化碳激光治疗知情同意书 579

3.紫外线治疗知情同意书 581

4.冷冻/微波治疗知情同意书 583

5.皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 585

6.激光脱毛知情同意书 587

7.美容激光治疗知情同意书 589

8.大剂量激素治疗知情同意书 591

9.免疫抑制剂治疗知情同意书 593

第十四章 麻醉科 595

1.麻醉知情同意书 595

2.麻醉/辅助镇静知情同意书 598

第十五章 重症医学科 600

1.入住重症监护病房（ICU）知情同意书 600

2.血液净化知情同意书 603

3.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书 606

4.ICU患者使用一次性物品知情同意书 608

第十六章 普通外科 610

1.腹腔镜手术知情同意书 610

2.腹腔镜胆囊切除术（LC）知情同意书 613

3.胆管探查手术知情同意书 616

4.胆管系统手术知情同意书 620

5.腹膜后肿物手术知情同意书 624

6.部分肝切除手术知情同意书 627

7.肝脏手术知情同意书 631

8.肝移植手术知情同意书 635

9.门静脉高压症手术知情同意书 639

10.疝手术知情同意书 642

11.胃十二指肠手术知情同意书 645

12.肠道手术知情同意书 648

13.结直肠手术知情同意书 651

14.阑尾手术知情同意书 654

15.胰腺癌手术知情同意书 657

16.脾手术知情同意书 661

17.甲状腺手术知情同意书 664

18.乳腺手术知情同意书 668

19.乳腺外科肿瘤化疗知情同意书 671

20.乳房脓肿切开引流手术知情同意书 673

21.乳房单纯切除手术知情同意书 675

22.乳房肿物/腋窝淋巴结穿刺活检手术知情同意书 678

23.副乳切除手术知情同意书 680

24.保留乳头乳晕乳腺切除手术知情同意书 683

25.中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港植入手术知情同意书 686

26.乳房局部扩大切除手术知情同意书 688

27.腋窝淋巴结活检/淋巴结清扫手术知情同意书 691

第十七章 眼科 694

1.（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 694

2.白内障、人工晶状体手术知情同意书 697

3.玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 700

4.视网膜血管疾病合并玻璃体出血玻璃体切割手术知情同意书 703

5.黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 706

6.黄斑裂孔修复术知情同意书 709

7.黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 712

8.角膜手术知情同意书 715

9.结膜手术知情同意书 718

10.泪道手术知情同意书 721

11.眼内肿瘤放射敷贴器近距离局部放射治疗知情同意书 723

12.青光眼手术知情同意书 726

13.视网膜脱离复位术知情同意书 729

14.眼外伤缝合术知情同意书 732

15.斜视矫正术知情同意书 735

16.上睑下垂矫正手术知情同意书 738

17.眼外伤玻璃体手术知情同意书 741

18.早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 744

19.准分子激光角膜屈光手术知情同意书 746

20.准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 749

21.经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书 752

22.抗血管生成药物玻璃体腔注药手术知情同意书 755

23.荧光素眼底血管造影检查知情同意书 758

24.视网膜裂孔激光治疗知情同意书 760

25.视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 762

26.眼光动力治疗（PDT）知情同意书 765

27.吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 768

28.玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 770

29.翼状胬肉手术知情同意书 772

第十八章 耳鼻喉科 775

1.鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 775

2.鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 778

3.鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 781

4.鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 784

5.鼻腔泪囊吻合术知情同意书 787

6.鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 789

7.鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 792

8.扁桃体切除术知情同意书 795

9.电子耳蜗植入术知情同意书 798

10.悬雍垂咽腭成形术知情同意书 801

11.喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 804

12.喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 807

13.颈部肿物切除术知情同意书 810

14.慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 813

15.真菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 816

16.声带息肉或病变切除术知情同意书 819

17.外鼻肿物切除术知情同意书 822

18.腺样体切除术知情同意书 825

19.慢性中耳炎手术知情同意书 827

第十九章 口腔科 830

1.拔牙手术知情同意书 830

2.牙周手术知情同意书 833

3.口腔正畸知情同意书 835

4.口腔科治疗知情同意书 838

5.口腔种植修复治疗知情同意书 840

第二十章 医疗美容科 842

1.医疗美容科手术知情同意书 842

2.睑袋切除手术知情同意书 844

3.隆鼻手术知情同意书 847

4.隆颏手术知情同意书 849

5.内眦开大手术知情同意书 851

6.微创腋臭切除术知情同意书 853

7.脂肪抽吸手术知情同意书 855

8.皮肤肿物切除手术知情同意书 858

9.重睑手术知情同意书 861

第二十一章 放射科 863

1.CT增强检查知情同意书 863

2.磁共振成像（MRI）增强检查知情同意书 866

3.放射科介入诊疗知情同意书 869

4.肾盂造影检查知情同意书 872

第二十二章 放疗科 874

1.放射治疗知情同意书 874

2.妇科肿瘤近距离放射治疗知情同意书 877

第二十三章 核医学科 880

1.131碘核素治疗知情同意书 880

2.骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 882

第三篇 各科通用知情同意书 884

1.胸腔穿刺术知情同意书 884

2.腹腔穿刺术知情同意书 887

3.腰椎穿刺术知情同意书 890

4.腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 892

5.骨髓穿刺/活检术知情同意书 894

6.肝穿刺术知情同意书 896

7.（）手术知情同意书 899

8.手术中冰冻切片检查知情同意书 902

9.经外周置入中心静脉导管（PICC）术知情同意书 904

10.深静脉置管术知情同意书 906

11.气管插管和机械通气知情同意书 909

12.气管切开术知情同意书 911