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第一章 国际医疗保障制度的基本模式与改革趋势 1

第一节 国外三种主要医疗保障模式 1

一 政府经办型医疗保障模式 2

二 政府主导型医疗保障模式 4

三 政府补充型医疗保障模式 11

第二节 全球社会医疗保障制度改革的难点和趋势 14

一 政府经办型医疗保障模式的运行难点与改革趋势 15

二 政府主导型医疗保障模式的运行难点与改革趋势 18

三 政府补充型医疗保障模式的运行难点与改革趋势 21

四 发展中国家的医疗保障模式选择 26

第三节 政府主导与市场机制相融合的改革趋势 27

一 制度融合的改革趋势 27

二 制度融合的政府职责 28

三 制度融合的法律基础 29

四 制度融合的产业延伸 30

第二章 中国多层次医疗保障体系的探索实践和政府职责 32

第一节60年多层次医疗保障体系的探索和变革 32

一 积极探索适合中国国情的多层次医疗保障体系 33

二 多层次医疗保障体系建设不断取得新突破 41

第二节 政府在多层次医疗保障体系建设中的主要职能 43

一 公平效率职责 44

二 立法建制职责 47

三 社会管理职责 49

四 购买服务职责 54

五 统筹发展职责 57

六 基本保障职责 61

七 培育市场职责 64

八 创新体制职责 67

第三节 政府在多层次医疗保障体系建设中的政策风险 69

一 政府应慎防陷入社会高福利陷阱 69

二 政府应避免背上沉重的财政负担 70

三 政府应规避包办经营机构的弊端 71

四 政府应严格控制制度的运行成本 72

第三章 健康保险发展的政策环境和社会管理功能 74

第一节 健康保险发展的政策环境 74

一 医药卫生体制改革的新思路和新特征 75

二 基本医疗保险制度的公益性质 77

三 基本医疗保险制度的四大体系 78

四 基本医疗保险制度的现实问题 81

五 积极发展商业健康保险 81

六 促进社会医疗保险和商业健康保险的制度互补 82

第二节 保险业参与社会管理和经办管理医保的作用 85

一 保险业参与社会管理的功能 85

二 保险业是公共服务供给机制的专业提供方 88

三 健康保险与社会保障具有制度融合协调发展的基础 91

第三节 保险业探索医疗保障城乡一体化的实践总结 92

一 四种典型经营模式 93

二 推进统筹医疗保障一体化的经验总结 96

第四节 健康保险在医疗保障制度中的产业地位 101

一 保险业是市场经济体系的重要组成部分 101

二 健康保险产业是多层次医疗保障体系的有机组成部分 102

三 企业社会责任与行业责任的协调统一 104

第四章 健康保险发展的产业政策和战略定位 108

第一节 良好的产业政策促进健康保险发展 108

一 国民经济发展对健康保险业的影响 108

二 产业政策对健康保险业发展的影响 110

三 多层次医疗保障体系对健康保险业发展的影响 111

四 保险产业政策对健康保险业的影响 112

五 区域经营对健康保险业发展的影响 113

第二节 健康保险产业的发展现状 116

一 发展的总体情况 117

二 发展的空间巨大 119

三 医药卫生体制改革有利于市场加速发展 120

四 坚持医药卫生体制的市场化改革方向 121

第三节 健康保险业发展的战略定位 122

一 行业发展的战略定位 122

二 全面服务多层次医疗保障体系建设的政治要求 124

三 面临全面科学发展的历史机遇 125

四 在多层次医疗保障体系中的功能作用 126

五 培育健康保险市场应坚持对外开放 129

六 政府提高最高支付限额对健康保险业的影响 131

第四节 健康保险发展的三条业务线和盈利模式 134

一 政策性健康保险业务 134

二 商业性健康保险业务 143

三 管理服务性健康保险业务 154

四 健康保险的新型盈利模式 158

第五章 健康保险的消费需求和产业组织 161

第一节 消费需求对健康保险产业发展的影响 161

一 健康保险业在居民健康保险消费领域中的作用 162

二 社会人口老龄化对健康保险消费的现实需求 163

三 社会消费率的变化趋势及特征 164

四 城乡居民对健康保险需求的变化和特征 167

第二节 拉动居民健康保险消费的主要途径 171

一 通过影响居民实际收入来扩大健康保险消费 171

二 通过影响居民收入预期来扩大健康保险消费 172

三 通过缩小收入分配差距来影响健康保险消费 173

四 通过改革收入分配制度来影响健康保险消费 173

五 通过完善社会保障制度来影响健康保险消费 174

六 通过政府优惠政策扶持来扩大健康保险消费 174

七 通过提升保险意识来扩大健康保险消费 175

八 通过健康保险结构调整来影响健康保险消费 176

九 通过实现均衡消费来影响健康保险消费 176

十 通过健康教育宣传来影响健康保险消费 177

十一 通过制定产品价格来影响健康保险消费 178

十二 通过创造保险市场需求来影响健康保险消费 179

第三节 国内外健康保险的产业组织形式 179

一 国外医疗保险经营主体概括 180

二 国内医疗保险经营主体的利弊分析 181

第四节 构建多主体经营、多层次保障、多渠道支持的制度体系 185

一 多主体经营 185

二 多层次保障 187

三 多渠道支持 188

第六章 健康保险的经营模式和经营策略 190

第一节 健康保险经营模式的多种选择 190

一 现行医疗保险市场买单报销式的经营模式 190

二 社区健康保险的经营模式设计 194

三 特许经营政策性健康保险的模式设计 201

四 管理式医疗保险的经营模式介绍 205

五 健康保险第三方管理的经营模式介绍 207

第二节 专业经营策略 209

一 加快健康保险发展体现专业化经营优势 210

二 差异化经营体现专业化优势 212

三 核心竞争力体现专业化经营水平 214

四 健康保险专业化经营领域不断拓展 216

第三节 特色经营策略 218

一 构建特色性的经营策略和体系建设 218

二 建立健康保险发展的创新体系 222

第四节 医保合作策略 226

一 缺少保险公司与医疗机构的合作机制 227

二 应加强医保双方的合作机制 227

三 通过资本纽带强化医保合作 229

四 加强医保合作的有效方式 231

五 强化对医疗行为和医疗费用的监管 233

第七章 健康保险的风险管理和监管建议 236

第一节 社会管理中的风险管理 236

一 风险管理是政府社会管理的理论基石 237

二 风险管理是健康保险业生存发展的坚实根基 241

三 定价风险是医疗保险风险管理的核心内容 244

第二节 社会医疗保险监管 248

一 多层次医疗保障体系的监管体制 248

二 引入市场机制应与监管体制的建设同步推进 250

三 加强对社会医疗保险运行机制的监管 253

第三节 健康保险业的监督管理 256

一 中国医疗保险监管模式 256

二 德国医疗保险监管模式 258

三 美国医疗保险监管模式 259

四 各国医疗保险监管经验 261

第四节 加快建设多层次医疗保障体系的政策建议 262

一 深化多层次医疗保障体系改革的建议 262

二 加快发展商业健康保险的建议 265

三 加快健康保险立法工作的建议 267

四 加强对特许经营机构资质审批监管的建议 274

五 建立政府职能部门与监管部门协调机制的建议 275

参考文献 278

后记 282