第一章 国际医疗保障制度的基本模式与改革趋势 1
第一节 国外三种主要医疗保障模式 1
一 政府经办型医疗保障模式 2
二 政府主导型医疗保障模式 4
三 政府补充型医疗保障模式 11
第二节 全球社会医疗保障制度改革的难点和趋势 14
一 政府经办型医疗保障模式的运行难点与改革趋势 15
二 政府主导型医疗保障模式的运行难点与改革趋势 18
三 政府补充型医疗保障模式的运行难点与改革趋势 21
四 发展中国家的医疗保障模式选择 26
第三节 政府主导与市场机制相融合的改革趋势 27
一 制度融合的改革趋势 27
二 制度融合的政府职责 28
三 制度融合的法律基础 29
四 制度融合的产业延伸 30
第二章 中国多层次医疗保障体系的探索实践和政府职责 32
第一节60年多层次医疗保障体系的探索和变革 32
一 积极探索适合中国国情的多层次医疗保障体系 33
二 多层次医疗保障体系建设不断取得新突破 41
第二节 政府在多层次医疗保障体系建设中的主要职能 43
一 公平效率职责 44
二 立法建制职责 47
三 社会管理职责 49
四 购买服务职责 54
五 统筹发展职责 57
六 基本保障职责 61
七 培育市场职责 64
八 创新体制职责 67
第三节 政府在多层次医疗保障体系建设中的政策风险 69
一 政府应慎防陷入社会高福利陷阱 69
二 政府应避免背上沉重的财政负担 70
三 政府应规避包办经营机构的弊端 71
四 政府应严格控制制度的运行成本 72
第三章 健康保险发展的政策环境和社会管理功能 74
第一节 健康保险发展的政策环境 74
一 医药卫生体制改革的新思路和新特征 75
二 基本医疗保险制度的公益性质 77
三 基本医疗保险制度的四大体系 78
四 基本医疗保险制度的现实问题 81
五 积极发展商业健康保险 81
六 促进社会医疗保险和商业健康保险的制度互补 82
第二节 保险业参与社会管理和经办管理医保的作用 85
一 保险业参与社会管理的功能 85
二 保险业是公共服务供给机制的专业提供方 88
三 健康保险与社会保障具有制度融合协调发展的基础 91
第三节 保险业探索医疗保障城乡一体化的实践总结 92
一 四种典型经营模式 93
二 推进统筹医疗保障一体化的经验总结 96
第四节 健康保险在医疗保障制度中的产业地位 101
一 保险业是市场经济体系的重要组成部分 101
二 健康保险产业是多层次医疗保障体系的有机组成部分 102
三 企业社会责任与行业责任的协调统一 104
第四章 健康保险发展的产业政策和战略定位 108
第一节 良好的产业政策促进健康保险发展 108
一 国民经济发展对健康保险业的影响 108
二 产业政策对健康保险业发展的影响 110
三 多层次医疗保障体系对健康保险业发展的影响 111
四 保险产业政策对健康保险业的影响 112
五 区域经营对健康保险业发展的影响 113
第二节 健康保险产业的发展现状 116
一 发展的总体情况 117
二 发展的空间巨大 119
三 医药卫生体制改革有利于市场加速发展 120
四 坚持医药卫生体制的市场化改革方向 121
第三节 健康保险业发展的战略定位 122
一 行业发展的战略定位 122
二 全面服务多层次医疗保障体系建设的政治要求 124
三 面临全面科学发展的历史机遇 125
四 在多层次医疗保障体系中的功能作用 126
五 培育健康保险市场应坚持对外开放 129
六 政府提高最高支付限额对健康保险业的影响 131
第四节 健康保险发展的三条业务线和盈利模式 134
一 政策性健康保险业务 134
二 商业性健康保险业务 143
三 管理服务性健康保险业务 154
四 健康保险的新型盈利模式 158
第五章 健康保险的消费需求和产业组织 161
第一节 消费需求对健康保险产业发展的影响 161
一 健康保险业在居民健康保险消费领域中的作用 162
二 社会人口老龄化对健康保险消费的现实需求 163
三 社会消费率的变化趋势及特征 164
四 城乡居民对健康保险需求的变化和特征 167
第二节 拉动居民健康保险消费的主要途径 171
一 通过影响居民实际收入来扩大健康保险消费 171
二 通过影响居民收入预期来扩大健康保险消费 172
三 通过缩小收入分配差距来影响健康保险消费 173
四 通过改革收入分配制度来影响健康保险消费 173
五 通过完善社会保障制度来影响健康保险消费 174
六 通过政府优惠政策扶持来扩大健康保险消费 174
七 通过提升保险意识来扩大健康保险消费 175
八 通过健康保险结构调整来影响健康保险消费 176
九 通过实现均衡消费来影响健康保险消费 176
十 通过健康教育宣传来影响健康保险消费 177
十一 通过制定产品价格来影响健康保险消费 178
十二 通过创造保险市场需求来影响健康保险消费 179
第三节 国内外健康保险的产业组织形式 179
一 国外医疗保险经营主体概括 180
二 国内医疗保险经营主体的利弊分析 181
第四节 构建多主体经营、多层次保障、多渠道支持的制度体系 185
一 多主体经营 185
二 多层次保障 187
三 多渠道支持 188
第六章 健康保险的经营模式和经营策略 190
第一节 健康保险经营模式的多种选择 190
一 现行医疗保险市场买单报销式的经营模式 190
二 社区健康保险的经营模式设计 194
三 特许经营政策性健康保险的模式设计 201
四 管理式医疗保险的经营模式介绍 205
五 健康保险第三方管理的经营模式介绍 207
第二节 专业经营策略 209
一 加快健康保险发展体现专业化经营优势 210
二 差异化经营体现专业化优势 212
三 核心竞争力体现专业化经营水平 214
四 健康保险专业化经营领域不断拓展 216
第三节 特色经营策略 218
一 构建特色性的经营策略和体系建设 218
二 建立健康保险发展的创新体系 222
第四节 医保合作策略 226
一 缺少保险公司与医疗机构的合作机制 227
二 应加强医保双方的合作机制 227
三 通过资本纽带强化医保合作 229
四 加强医保合作的有效方式 231
五 强化对医疗行为和医疗费用的监管 233
第七章 健康保险的风险管理和监管建议 236
第一节 社会管理中的风险管理 236
一 风险管理是政府社会管理的理论基石 237
二 风险管理是健康保险业生存发展的坚实根基 241
三 定价风险是医疗保险风险管理的核心内容 244
第二节 社会医疗保险监管 248
一 多层次医疗保障体系的监管体制 248
二 引入市场机制应与监管体制的建设同步推进 250
三 加强对社会医疗保险运行机制的监管 253
第三节 健康保险业的监督管理 256
一 中国医疗保险监管模式 256
二 德国医疗保险监管模式 258
三 美国医疗保险监管模式 259
四 各国医疗保险监管经验 261
第四节 加快建设多层次医疗保障体系的政策建议 262
一 深化多层次医疗保障体系改革的建议 262
二 加快发展商业健康保险的建议 265
三 加快健康保险立法工作的建议 267
四 加强对特许经营机构资质审批监管的建议 274
五 建立政府职能部门与监管部门协调机制的建议 275
参考文献 278
后记 282