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目录 1

第一章 病历书写 1

第一节 病历书写的一般要求及注意事项 1

一、一般要求及注意事项 1

二、入院病历 3

三、入院记录 15

四、门诊病历记录 16

六、家庭病床病历的书写要求 19

五、表格式病历的书写要求 19

七、病历摘要 20

第二节 病历中各种记录的书写内容和要求 20

一、病程记录 20

二、查房记录 25

三、值班记录 27

四、术前讨论记录 28

五、术前小结 30

六、手术申请报告 31

七、麻醉记录 33

八、手术记录 34

九、术后病程记录 36

十、邀请会诊记录 37

十一、会诊记录 38

十二、病例讨论记录 39

十三、抢救记录 41

十四、交班记录 43

十五、接班记录 44

十七、转入记录 45

十六、转科记录 45

十八、阶段小结 46

十九、出院小结 47

二十、死亡小结 48

二十一、死亡病例讨论记录 50

二十二、死亡报告 52

二十三、特殊记录 54

一、体温单 55

第三节 病程中一般常规 55

第四节 护理文书书写规范 55

二、医嘱本 58

三、医嘱记录单 61

四、特别护理记录单 62

五、手术护理记录 63

六、生命体征观察单 63

七、病室报告本 63

八、整体护理记录单 65

九、住院期间病案排列次序 67

十、转科后病案排列次序 68

十一、出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序 68

十二、整理病案注意事项 69

第五节 各科病历书写要点 70

一、心内科病历书写要点 70

二、神经内科病历书写要点 72

三、呼吸内科病历书写要点 75

四、肾内科病历书写要点 77

五、消化科病历书写要点 78

六、血液科病历书写要点 82

七、内分泌科病历书写要点 84

八、中医科病历书写要点 88

九、皮肤科病历书写要点 91

十、小儿科病历书写要点 95

十一、传染病科病历书写要点 97

十二、肿瘤科病历书写要点 98

十三、普外科病历书写要点 101

十四、肝胆外科病历书写要点 104

十五、神经外科病历书写要点 105

十六、骨病科病历书写要点 107

十七、骨创科病历书写要点 109

十八、胸外科病历书写要点 110

十九、心外科病历书写要点 112

二十、泌尿外科病历书写要点 113

二十一、烧伤整形科病历书写要点 116

二十二、眼科病历书写要点 118

二十三、口腔科病历书写要点 120

二十四、耳鼻喉科病历书写要点 122

二十五、妇科病历书写要点 124

二十六、产科病历书写要点 127

第六节 病历书写示范 128

一、入院病历示范 128

二、入院记录示范 138

三、门诊病历示范 140

四、病历摘要示范 141

第七节 病案首页填写说明 143

一、病案首页填写要求 143

二、病案首页填写方法及注意事项 143

第八节 电子病历 148

一、电子病历的概念 148

二、建立电子病历的基础及有关设备 149

三、电子病历的特点 150

四、以电子病历为核心的临床信息系统 151

一、病历首页 152

第九节 病历书写质量检查评定细则 152

二、入院记录 153

三、首次病程记录 157

四、一般病程记录 158

五、主任及上级医师查房记录 160

六、术前讨论、术前小结、手术记录 161

七、邀请会诊及会诊记录 161

八、小结及其他记录 162

九、检验、检查报告单 163

十、病历书写 164

十一、其他质量问题 164

十二、几点说明 165

第二章 病案管理 167

第一节 国际疾病分类与临床诊断的填写 167

一、疾病诊断填写原则 167

二、填写主要诊断的具体原则和示范 168

三、疾病诊断和手术名称概念解释 170

第二节 病案管理制度 171

第三节 病案归档管理规定 174

一、归档病案基本资料 174

二、归档病案的标准 174

第四节 病案借阅规定 174

第五节 病案复印管理 176

第三章 医疗文书中经济信息生成及管理 177

一、病历首页的费用信息 177

二、医嘱与费用的计价关系 178

三、医嘱对费用的影响 179

第四章 处方书写 181

第一节 处方书写的内容和要求 181

一、处方的内容和格式 181

二、处方的书写要求 181

第二节 处方书写示范 184

一、处方规格 184

二、处方示范 185

第三节 处方调配规则 189

二、各类申请单书写注意事项 191

第五章 特殊检查治疗申请单书写的一般要求及注意事项 191

一、申请单书写一般要求 191

第六章 特殊检查报告单、治疗记录单书写一般要求及注意事项 194

一、报告单、治疗记录单书写一般要求 194

二、各类报告单、治疗记录单书写注意事项 194

附录 198

一、病历书写基本规范（试行）（国家卫生部2002年8月颁布） 198

二、中医、中西医病历书写基本规范（试行）（国家卫生部2002年8月颁布） 208

三、医疗机构病历管理规定（国家卫生部2002年8月颁布） 218

四、医疗事故处理条例（国务院第351号令颁布） 221

五、医疗事故技术鉴定暂行办法（国家卫生部第30号令颁布） 237

六、医疗事故分级标准（试行）（国家卫生部第32号令颁布） 246

七、医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法（国家卫生部2002年8月颁布） 259

八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（国家卫生部2002年8月颁布） 262

九、关于履行各项协议签字手续的实施办法（济南军区总医院） 265

十、医院感染诊断标准 283

十一、病历书写中常见的错误 306