差错管理 输血服务质量控制的重要组成部分 an important part of quality controlPDF电子书下载

目录 1

第一章　输血医学质量改进：过程改进概述 1

为什么要改进过程 1

为什么要追踪差错和事故 3

什么是差错或事故 4

过程改进行动 5

结论 6

第二章　医院运营改进的监哨事件 9

监哨事件 10

事件的发现 11

事件的分析 12

根源分析 12

结果追踪 15

结论 16

第三章　法规机构对差错和事故的报告要求 19

21卷，606部分 19

21卷，211部分 20

21卷，820部分 22

报告要求 23

召回的原因 27

FDA的目标和使命 31

结论 32

第四章　差错和事故的分类 35

差错的类别 36

献血者的适宜性 36

血液采集：献血者和患者 36

相容性 37

血液成分的制备、选择与修饰 37

产品检测 37

贴标签 38

贮存与发放 38

是差错还是事故 39

差错与事故的严重性 39

应向FDA报告的最严重差错 39

幸免事件 40

小差错 41

以文件形式报告 42

向医生报告 42

机构对报告差错的态度 42

流程图 43

差错报告的控制点 43

结论 49

第五章　差错的审核与鉴定 51

建立质量管理体系 51

内部差错报告体系 51

制定标准操作规程和资料收集表单 52

内部审核程序 55

评议和纠正措施 56

监控进展 56

附录5-1　审核检查表 58

第六章　质量工具介绍 69

计量资料 70

图表 70

描述统计学 73

控制图 76

非计量资料 83

流程图 83

树状图 84

why-why图 86

是-否矩阵图 87

因果关系图 88

散点图 89

脑力风暴和脑力写作法 91

记名小组技术 92

列表剔除法和多轮投票法 92

计划-实施-检查-行动循环 93

益处和壁垒分析 94

力场分析 95

结论 95

致谢 96

附录6-1　通用流程图符号 98

附录6-2　质量工具软件资源 99

第七章　差错和事故的纠正措施 105

差错管理 106

员工的授权 107

差错的发现 107

文件 108

立即纠正措施 109

差错调查 109

统计学过程控制 110

资料的收集 111

评价 112

纠正措施 114

沟通 115

向FDA通告 116

跟进分析 117

人员 117

差错预防 117

趋势分析 118

差错管理程序 120

质量保证部门 121

结论 121

致谢 121

附录7-1　差错内部报告表 124

附录7-2　不合格标本的资料收集表 125

附录7-3　现行FDA血液制品差错事故报告表（正面） 126

附录7-4　现行FDA血液制品差错事故报告表（背面） 127

第八章　案例研究 129

案例1 129

案例2 130

案例3 132

案例4 133

案例5 135

案例6 138

案例7 139

案例8 141

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