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目录 1

第一章 概论 1

第一节 病历病案的概念及历史 1

第二节 病历的价值及书写病历的意义 2

第三节 病历书写的内容及一般要求 3

第四节 护理文书书写的内容及一般要求 4

第二章 病历的书写要求与格式 6

第一节 住院病历的书写要求与格式 6

第二节 入院记录的书写要求与格式 13

第三节 再次入院病历和记录的书写要求与格式 21

第四节 表格式病历的书写要求与格式 23

第五节 医疗专科病历的书写要求与格式 48

儿科病历的书写要求与格式 48

肺结核科病历的书写要求与格式 51

精神科病历的书写要求与格式 57

康复病历的书写基本要求与格式 70

第三章 病历中其他记录的书写要求与格式 71

第一节 病程记录的书写要求与格式 71

第二节 手术有关记录的书写要求与格式 73

第三节 交接班记录的书写要求与格式 77

第四节 转科记录与转入记录的书写要求与格式 79

第五节 会诊记录的书写要求与格式 81

第六节 临床病历讨论记录的书写要求与格式 83

第七节 出院记录的书写要求与格式 85

第八节 病危通知单的书写要求与格式 89

第九节 死亡有关记录的书写要求与格式 91

第十节 特殊治疗记录和手术协议书的书写要求与格式 94

第十一节 病历首页的书写要求与格式 96

第十二节 出院登记的书写要求与格式 103

第四章 门诊各种病历的书写要求与格式 105

第一节 门诊病历的书写要求与格式 105

第二节 急诊病历的书写要求与格式 118

第三节 家庭病床病历的书写要求与格式 119

第五章 病历中诊断、治疗申请单的书写要求与格式 120

第一节 处方的书写要求与格式 120

第二节 医嘱的书写要求与格式 126

第三节 检验检查申请单的书写要求与格式 126

第六章 主要护理记录的书写要求与格式 136

第一节 护理交班报告的书写要求与格式 136

第二节 医嘱的处理要求与格式 148

第三节 医嘱单的书写要求与格式 150

第四节 体温单的绘制要求与格式 152

第五节 精神科护理文书的书写要求与格式 155

第七章 护理病历的书写要求与格式 166

第一节 责任制护理概述 166

第二节 书写护理病历的意义 166

第三节 护理病历的种类和内容 167

第四节 护理病历的书写要求与格式 169

第一节 治疗单和服药单的书写要求与格式 200

第八章 其他护理记录的书写要求与格式 200

第二节 特别护理单的书写要求与格式 203

第三节 护理单的书写要求与格式 206

第四节 饮食通知单的书写要求与格式 208

第五节 出入液量记录单的书写要求与格式 209

第六节 体温记录表的书写要求与格式 212

第七节 临床常用护理标记使用说明与式样 214

第八节 分娩登记簿的书写要求与格式 216

第九节 婴儿登记簿的书写要求与格式 217

附录 220

一、病历排列顺序 220

二、病案的保管使用 221

三、常用医疗专用名词及其缩写 221

四、国际单位制与法定计量单位 224

五、医疗常用汉字规范 234

六、医学术语规范 236

七、人体检验参考值新旧单位对照表 236