诊断与处方 直面中国医疗体制改革 a pathological analysisPDF电子书下载

第1章　走向有管理的市场化（Ⅰ）：诊断与处方 4

1　导论：中国医疗体制改革到了十字路口 4

第Ⅰ部分　中国医疗体制改革的困境与出路 4

图目录 5

图1-1 中国人均卫生费用增长指数，1990～2003 5

图1-2 全国综合医院医疗费用的增长指数 7

图1-3 中国居民患病后因经济困难未就诊的比重 8

表1-1 城乡居民人均门诊费用及其变化情况 9

表目录 9

图1-4 中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重 9

2 医疗保障制度中的制度缺失和制度错位 11

2.1 医疗保障的低覆盖率 11

图1-5 中国城乡医疗保障覆盖率，2003年 12

2.2 医疗服务：私人物品与社会公益 14

图1-6　物品的理想类型 15

2.3　医疗保障体系的三种功能 19

2.4　城市医疗保障体制改革的缺陷 21

图1-7 中国城市居民医疗保障构成变化 22

2.5 农村医疗保障体制改革的缺陷 24

图1-8 中国农村居民医疗保障构成变化 26

3 医疗服务递送体系的组织形式 27

3.1 中国的医疗服务是不是高度市场化 28

图1-9　卫生部门所属综合医院的平均收入来源构成 30

3.2 公立医疗服务机构在发达国家是不是占主导地位 30

3.3 公立医院在中国已经居主宰地位 31

图1-11 乡镇卫生院所有制形式（以床位数来计算） 32

图1-10 各类医院的所有制形式（以床位数来计算） 32

图1-12 卫生部所属医院的市场占有率，1990～2003年 33

3.4 中国医疗服务递送体系缺少守门人 35

3.5 中国医疗服务市场上缺乏强有力的第三方购买者 37

4　结论：走向有管理的市场化 38

第2章 走向有管理的市场化（Ⅱ）：政府的职责 44

1 政府职责之一：充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系 46

图2-1 医疗筹资的七种模式 47

1.1 公费医疗体制不可行 48

1.2　城市全民医保的可行性 51

1.3 农村全民医保的可行性 54

2 政府职责之二：充当购买者，约束医疗服务的费用上涨 56

表2-1 医疗体制的类型，以购买者与支付方式的不同来划分 57

3　政府职责之三：充当规划者或资源配置者，建立健全的初级医疗卫生服务体系 60

图2-2 每百万社区人口拥有的社区卫生服务机构数量，2003年 63

4　政府职责之四：充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵 64

第3章　城市医疗体制中国家与市场关系的转型 74

第Ⅱ部分　中国城乡医疗体制的转型 74

1 中国城市医疗筹资体制的改变 76

图3-1 中国城市传统医疗保障体系的受益人数和覆盖面变化，1978～1994年 78

表3-1 免费医疗（公费＋劳保医疗）费用的增长，1980～1997年 80

表3-2　地方性社会医疗保险试验的进展 82

图3-2 中国城市基本医疗社会保险的基本框架 83

图3-3 中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，1993～2003年 85

2 医疗机构的组织变迁：没有民营化的商业化 86

图3-4 中国城市医院所有制构成，以机构数衡量 89

图3-5 中国城市医院所有制构成，以床位数衡量 90

图3-6　政府办医院收入来源构成，2002～2004年 93

表3-3 各级医院人均门诊和人均住院费用增长指数，1990～2004年 94

图3-8　各类城市医院的所有制形式（以床位数来计算） 96

图3-7　城市医院的组织形式，以床位数计算 96

3 结语：中国医疗体制改革进程中国家与市场的关系 97

第4章 城市社会医疗保险基金的运行：以北京市为案例 100

1 医疗保险基金的筹资、管理与覆盖情况 101

1.1 北京市现行的医疗保险基金筹资情况概述 101

图4-1 北京市统筹医疗保险基金变动趋势 102

图4-2　北京市统筹基金月度因子变化趋势 102

图4-3　北京市大额补助基金变动趋势 104

1.2 北京市医疗保险基金支付结构 105

表4-1 门诊住院人次及人均支付费用变动率 105

图4-4　北京市医保门诊住院支出结构 106

图4-5 北京市门诊住院医保费用支付占实际支付比重 106

图4-6　北京市不同医疗机构服务利用情况 108

表4-2　北京市医疗保险基金按照医院类型的支出结构（2002～2004） 109

图4-7　北京市不同级别医疗机构服务利用构成 110

表4-3 北京市医疗保险基金按照医院级别的支出结构（2002～2004） 110

1.3 来自需求方的信息——保险、就诊行为和医疗费用的分担 111

图4-8　北京市不同级别医疗机构费用构成比例 111

图4-9　有无医疗保险人群未就诊原因对比 113

图4-10　有无保险人群就医的选择对比 113

2　现有医疗保险制度存在的问题 114

2.1 医疗保险覆盖的遗漏人群与多种保险制度并行 114

2.2 社会保障制度与医药卫生体制改革 115

图4-11 中国卫生总费用（1978～2002） 116

2.3 可操控的政策变量及其效果 117

2.4 卫生总费用的上涨趋势 119

图4-12　北京市人均GDP与医疗费用增长率对比（WHO口径） 120

2.5 北京人口结构的老龄化趋势和疾病谱的变化 120

2.6 经济发展以及职工收入水平的提高 121

图4-13　北京市职工平均工资变化情况（名义值） 122

2.7　城乡一体化和区域协调发展 122

2.8 医疗保险基金预警机制缺位 123

图4-14　统筹基金和大额互助基金预警机制基本构架 124

3.1 扩大社会医疗保险覆盖面，整合现行医疗保险制度 124

3　相关政策建议 124

3.2 改善现有医疗保险基金管理办法，提高管理效率 125

3.3 研究、探索新型付费模式，控制医疗服务费用的快速增长 126

第5章 传统合作医疗的不可持续性：制度嵌入性分析 128

图5-1 中国农村合作医疗村覆盖率趋势图 129

1 制度嵌入性的塑造力：合作医疗作为社区医疗筹资的制度基础 131

2　走向强制性集体福利：改革前合作医疗的制度环境及其运作 137

3 市场化时代合作医疗制度环境的变迁 141

表5-1 国家出台的主要关于农民卫生保障及合作医疗相关政策法规 142

表5-2　农民纯收入与县级医院医疗费用的比较，1990～2002年 146

4　合作医疗的弱吸引力：逆向选择问题 147

5　合作医疗的治理不良与信任危机 151

6 合作医疗的筹资基础：农民究竟有没有支付能力？ 154

6.1 农民投入 155

表5-3 农民生活消费支出的结构（元／人） 156

6.2　集体投入 158

6.3　政府投入 159

7　走向国家福利还是基于社区：政府的选择 162

图5-2　各级财政对合作医疗的补助费 162

8　结论 165

第6章 农村新型合作医疗的起步：云南省玉龙县的案例研究 173

1 玉龙县基本背景情况简介 173

1.1 玉龙县地理与自然状况 173

图6-1 丽江地区在云南的位置 174

1.2 玉龙县农业与经济状况 175

1.3 公共卫生概况 175

表6-1 玉龙县与全国农村平均公共卫生主要指标对比 176

1.4 区县分设与其他 177

图6-2　丽江县旅游收入 178

2 玉龙县新型农村合作医疗筹资、报销与管理情况 179

2.1 筹资及覆盖面 180

图6-3　玉龙县合作医疗筹资结构 181

表6-2 玉龙十八乡收入与新型合作医疗参加率 182

图6-4 玉龙县新型合作医疗参合率与农民人均纯收入的比较 183

2.2 资金的管理与监督办法 184

图6-5 玉龙县新型农村合作医疗制度的管理与监督示意图 185

图6-6　玉龙县新型农村合作医疗报销流程示意图 186

2.3 以乡镇为核心的报销及审核办法 186

3 玉龙县新型农村合作医疗制度实际运行情况 190

图6-7　玉龙新型合作医疗减免人次 191

3.1 参合农户受益与基金可持续性的权衡 191

表6-3 按照实际运行数据对玉龙县农村合作医疗住院结存的模拟计算 192

3.2 “住院”抑或“门诊”——受益面与风险分担的平衡 194

表6-4　按照基线调查数据对玉龙县农村合作医疗住院结存的模拟计算 194

图6-8　玉龙新型合作医疗减免金额 195

图6-9　玉龙县各乡镇住院补偿比例 196

图6-10　不同收入水平各乡镇门诊与住院受益比例 197

3.3 “穷人”补贴了“富人”？ 197

3.4 医疗需求增加与医疗费用监管 198

图6-11 玉龙县各乡镇补偿份额与筹资份额之比较 198

图6-12　玉龙县石鼓镇卫生院服务利用与收入对比 199

3.5 公共卫生项目与新型合作医疗制度的捆绑 200

3.6 医疗救助与合作医疗 200

4　从玉龙县试点情况看新型合作医疗制度的可持续性 201

4.1 合作医疗制度的运行维持费用——谁来“埋单” 201

4.2 临时人员与长期任务 202

4.3 家庭账户管理制度的必要性 203

5.1 作为合作医疗制度的需求方的农户 204

5　可持续性——从供给与需求视角的小结 204

4.4 新型合作医疗与“乡村一体化” 204

5.2　作为制度供给方的政府 207

图6-13 玉龙县合作医疗资金结余情况及预测1 210

图6-14 玉龙县合作医疗资金结余情况及预测2（Holt移动平均） 210

5.3 医疗服务供给 211

表6-5 玉龙县17乡（镇）门诊住院报销情况 212

6 瞄准弱势群体——新型合作医疗应该考虑的重点 212

第7章　农村新型合作医疗可持续性发展的初步评估 217

1 试点县基本情况概述 218

图7-1 安宁、弥渡、宾川地理位置 218

1.1 社会经济及人口情况 219

1.2 三地卫生资源及健康状况 220

表7-1 2002年三市县社会经济与人口基本指标 220

表7-2　2002年三市县卫生资源及健康状况基本指标 221

1.3 三个发展水平、两种运行模式 221

2.1 新农合筹资情况 222

图7-2　三地参合人数与参合率（2003年） 222

2　三县新型农村合作医疗试点基本情况 222

图7-3　三地参合率与筹资总额比较（2003～2004年） 223

图7-4　收入与参合率的关系（2003～2004年） 224

图7-5 收入位次与参合率的关系（2003～2004年） 225

2.2 支出结构及其比较分析 226

2.3 受益面与健康风险管理 227

表7-3　2003年三地住院补偿标准 227

图7-6 三地新农合补偿情况（截至2004年10月） 227

图7-7　三地门诊与报销的实际补偿比例 228

图7-8　住院与门诊的受益和补偿结构对比 229

3.1 县（市）的管理委员会及办公室 230

3　合作医疗基金管理与监督 230

图7-9　新型农村合作医疗管理流程图 231

3.2 以乡镇为核心的报销及审核办法 231

图7-10　新型农村合作医疗报销流程图 232

3.3 监督办法 232

4 医疗服务的供给与乡村一体化管理 233

4.1 新农合对三级医疗服务提供者的不同影响 234

表7-4 三地对于三级医疗保健服务的利用情况比较 235

图7-11 大理白族自治州7种农村常见疾病住院收费比较 236

4.2 累退的筹资与受益结构——各乡镇补偿结构与筹资结构比较 237

图7-12 不同收入水平乡镇住院服务的利用 238

图7-13 不同收入水平乡镇门诊服务的利用 239

表7-5 三地筹资与医疗服务利用的对比 240

4.3 乡村一体化管理与有效的基层卫生服务供给 241

表7-6　新农合实施前后住院费用比较 242

5.1 新农合的隐性支出谁来“埋单” 243

5　农村公共卫生服务与基层的财政困境 243

图7-14　三地县级财政投入新农合资金情况 244

5.2 三级保健网的维持与公共卫生 245

表7-7 三地2002年县乡医疗机构的收入和收入结构（最小值、最大值） 246

图7-15 云南省合作医疗试点县财政状况与卫生投入 247

6.1 补偿与筹资 248

6　新农合可持续发展的总结与思考 248

6.2 有效且廉价的卫生服务供给 249

6.3 医疗救助制度的作用没有充分发挥 251

6.5 政府的支持与卫生、医药体制的配套改革 251

6.4 临时机构与长期任务 251

6.6 呼唤政府科学决策与管理 252

第8章　农村居民日常健康状况 260

第Ⅲ部分　中国农村家庭的健康风险 260

图8-1 县属医院医疗费用增长指数，1990～2004 261

表8-1 农村贫困家庭的主要致贫原因构成 262

1　调查样本的社会人口学特征 263

1.1 调查样本分布描述 263

图8-2　样本分布情况（包含户数与人数） 263

1.2　样本人群的社会人口学特征 264

表8-2　8省样本性别结构，2002年 265

1.3 样本人群的性别及其构成 265

图8-3　样本人群年龄分组结构 266

1.4　样本人群的年龄及其构成 266

1.5 样本人群的婚姻状况与文化程度及其构成 267

表8-3 样本人群中15岁以上人口婚姻状况构成表，2002年 268

1.6　样本人群的主业及其构成 268

图8-4　样本人群中户主受教育程度结构 269

表8-4 样本人群从事主业与劳力状况结构对比，1987年与2002年 269

1.8　2002年末收支状况 270

1.7 样本人群的经济特征与收支状况 270

表8-5　样本户主要收入及支出指标，2002年末单位：元 271

1.9　1987年～2001年收入与支出变化情况 273

图8-5 主业与收入3等分组，2002年末 273

图8-6　样本户人均纯收入与年底增长率的变化，1987～2001年 274

1.10 食品消费与恩格尔系数 275

表8-6　农户收入与现金类资产变化情况（当年值、元），1987～2001年 275

表8-7　样本户食品支出与恩格尔系数变化，1987～2002年 276

1.11 医疗支出变化 278

图8-7　样本户食物消费结构变化 单位：公斤 278

表8-8 样本户医疗支出与收入和消费的变化，1987～2002年 279

2　健康状况自评与两周患病情况 280

图8-8 分省农户医疗支出增长率，1987～2002年 280

2.1 健康状况自评情况 281

图8-9　样本人群自评健康状况结构，1987年与2002年 282

表8-9 按照收入3等分组的健康状况自评，2002年 282

2.3 性别与年龄组的两周患病率比较 283

2.2 两周患病率的比较分析 283

表8-10　按照年龄与性别分组的两周患病率 284

2.4 不同文化程度组的两周患病率比较 285

图8-10　不同教育程度组的两周患病率 285

图8-11 不同年龄组受教育程度者的两周患病率 286

2.5 不同职业组的两周患病率比较 286

表8-11 不同主业人群的两周患病率 287

表8-12　收入3等分组的两周患病率 288

2.6　按照收入分组的两周患病率比较 288

2.7 自评健康与两周患病率比较分析 289

表8-13　农村饮酒数量与次数 289

图8-12 自评健康与两周患病率 290

3　两周患病的治疗行为分析 291

3.1 医疗保健服务的可及性分析 291

表8-14　各省农村医疗服务可及性的各项指标 292

图8-13 两周患病就诊的医疗机构分布 293

3.2　就诊机构的类型构成 293

表8-15　不同医疗机构就诊的花费对比 294

3.3 不同经济特征人群的就诊行为分析 295

表8-16　收入3等分组与就诊就构 296

3.4 不同社会特征人群的就诊行为分析 297

图8-14　不同教育程度人群对于就诊机构的选择 298

图8-15　不同职业的就诊机构选择 298

3.5 弱势群体的就诊行为分析 299

3.6 未就诊的原因分析 300

图8-16　不同年龄组就诊机构的选择 300

图8-17　未就诊原因构成 301

3.7　因病延误的劳动时间 302

表8-17　收入3分组与未就诊首要原因 302

表8-19　收入3等分组感冒的直接成本与间接成本 304

表8-18　两周患病的直接成本与间接成本 304

表8-20　收入3等分组两周患病的疾病系统分类 305

4　政策含义简述 305

第9章　“大病”风险对于农村家庭的影响 308

1.1 1986～2002年农户主要大病患病情况 309

1　患大病基本情况概述 309

图9-1 样本人群大病患病率的变化情况，1987～2002年 310

表9-1 大病构成的变化，1987～2002年 311

2　不同特征人群的大病患病情况 312

1.2　8个省农户大病情况对比 312

表9-2　8省的大病发病率对比 312

表9-3　8省大病结构对比 313

2.1 性别分组的大病情况 314

图9-2　性别视角的大病结构 314

2.2　年龄分组的大病情况 315

表9-4　大病的年龄分组结构 316

2.3 职业与受教育程度分组的大病情况 318

表9-5 男女的不同年龄段大病结构 319

表9-6　不同主业人群大病结构对比 321

2.4 不同收入人群的大病情况 323

图9-3 收入3等分组的农户大病冲击情况对比 323

表9-7　收入3等分组大病结构情况 324

3.1 治疗的拖延情况 325

3　大病的治疗 325

3.2　就诊情况分析 326

图9-4　分收入组大病就诊延迟情况 326

图9-5 收入3分组大病治疗首选机构对比 327

表9-8　大病就医机构 327

图9-6　农户的大病转诊行为 328

图9-7　年龄8分组的大病就诊机构 329

表9-9　按照疾病系统分类的大病严重情况 330

3.3 不同治疗机构的花费与时间 332

表9-10　不同医疗机构大病就诊花费与时间对比 333

图9-8　收入3等分组农户的大病治疗费用对比 333

3.4 不同收入人群的治疗花费情况 333

4　大病对于农户收入与消费的影响 335

图9-9　收入3分组各年龄患者治疗花费 335

4.2 大病冲击对于农户消费支出的影响 336

4.1 大病冲击对于农户收入的影响 336

图9-10　有大病冲击农户的收入变化 337

图9-11 大病冲击对于农户消费的影响 338

4.3 大病冲击对于农户经营支出的影响 339

图9-12　大病借款与否对农户的消费影响 339

图9-13 大病冲击对于农户经营支出的影响 340

图9-14　收入3分组大病对农户经营支出的影响 341

5.1 对于农户家庭生产的影响 342

图9-15 借贷情况对于大病农户经营支出的影响 342

5　大病风险管理 342

表9-11 收入3等分组的患病需要他人照料时间对比 343

5.2 大病医疗费用的支付情况 344

表9-12　收入3分组的大病借款情况 344

表9-13　收入3等分组借款大病借款偿还 345

图9-16　8省大病借款偿还情况对比 346

表9-14　大病人群的医疗保障情况 347

图9-17　大病与自评健康 348

5.3 大病与自评健康 348

6　政策含义简述 349

第10章 医疗保障与农村居民健康风险管理 352

1　2002年末农村医疗保障制度情况 353

1.1　农户现有的医疗保障项目覆盖情况 353

图10-1 2002年农村医疗保障制度覆盖情况 354

1.2　8个省份农户医疗保障覆盖情况对比 354

表10-1　2002年末8个省医疗保障制度覆盖情况 355

图10-2　收入3等分组的医疗保障覆盖情况 356

1.3 不同收入特征的农户医疗保障制度覆盖情况 356

1.5 样本村的基本人口与地形特征 357

1.4 村庄合作医疗情况 357

表10-2　各省样本村2002年末人口基本情况 358

图10-3　样本村地势结构 359

图10-4　样本村基本经济特征 360

图10-5　2002年样本村人均耕地情况 361

表10-3　样本村1986～2002年耕地变化情况 362

表10-4　分省的2002年村主要收支指标 363

表10-5 分省的2002年村公共事业支出指标 364

表10-6　样本村收入来源的变化情况 365

图10-6　样本村2002年医疗保障制度情况 366

图10-7 未能建立合作医疗的原因 368

表10-7　合作医疗补偿2002年实际实施效果 369

图10-8　合作医疗补偿方式 369

表10-8 四种资金管理方式合作医疗制度实际运行情况对比 371

表10-9　参加过的医疗保障制度与主办形式，1986～2002年 372

图10-9 医疗保障制度变化情况 373

表10-10　医疗保障制度具体规定的对比 374

1.6 村庄的初级卫生保健与公共卫生项目 375

图10-10　治疗地点规定的对比 376

图10-11　1986～2002年样本村开展公共卫生项目情况 377

图10-12　样本村村级医疗保健机构情况 378

1.7 农户参与医疗保障制度 379

表10-11 收入3等分组2002年医疗保障覆盖情况 380

表10-12　收入3等分组医疗保障制度规定对比 381

图10-13 收入3等分组人群对于医疗保障制度的参与，1986～2003年 382

表10-13 对于3种医保合同的态度比较 383

表10-14　收入3等分组的医疗保障方式意向对比 384

表10-15　大病患病与医疗保障制度 386

图10-15　保费与参保人数 387

图10-14　收入3等分组的患病与医疗保障 387

2　农户现有的健康风险管理情况 388

2.1 通过社会网络的风险管理 388

图10-16 收入3等分组农户自身医疗费用支付能力对比 389

图10-17 收入3等分组因病借款未借到的情况对比 390

2.2 农户通过储蓄对于健康风险的管理 391

图10-18　收入3分组农户借贷情况 392

图10-19　大病农户与非大病农户的储蓄及借贷 393

表10-16　借款以外农户健康风险管理的应对措施 394

3　政策含义简述 395

表10-17　两项“借款外”措施的加总分析 395

第11章 医疗体制的多样性：探寻国家与市场之间的平衡点 402

第Ⅳ部分　全球性医疗体制改革的大趋势 402

1 医疗体制的多样性 403

图11-1 医疗服务三角关系 405

表11-1 卫生体制的类型学（Ⅰ），以筹资和服务提供者的组织模式不同来划分 407

2　医疗保障制度的多样性 408

3 医疗保障体系的优劣比较 411

表11-2　分OECD国家的医疗保障体系与卫生费用的关系 413

表11-3 OECD国家中民众的预期寿命和婴儿死亡率，2001年 415

表11-4　若干国家中民众对于医疗体制的意见，1998年 417

4　医疗保障体系的普遍覆盖 418

5 全球化医疗保障体制改革对中国的启示 422

第12章 内部市场与有管理的竞争：医疗递送体制的改革 427

1 医疗服务提供者的组织类型 428

1.1 初级医疗卫生服务 429

表12-1 经济合作与发展组织成员国二级医疗服务提供者的所有制形式，1992年 431

1.2　二、三级医疗服务 431

图12-1 美国社区医院的组织形式，1975～2001年（以床位数来衡量） 434

1.3 社区卫生服务机构 434

1.4　走向有管理的竞争：新公共管理运动 436

2　管理型医疗的兴起：美国的医疗改革 439

3 内部市场与有管理的竞争：欧洲国家的探索 444

表12-2 医疗体制的类型学，以筹资与支付方式的不同来划分 446

4 全球性医疗服务体系改革对中国的启示 449