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第一部分 医疗保险常识与医疗保险制度的演变 1

一、什么是医疗保险 1

二、医疗保险和商业人寿保险的区别与联系 8

三、我国现行的劳保医疗保险制度 13

四、我国现行的公费医疗保险制度 25

五、最新医疗保险改革动态 28

六、中国医疗保险的明天 35

第二部分 问题解答 37

第三部分 案例分析（案例之一——案例之十九） 139

第四部分 有关文件汇编 161

关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见 161

卫生部 财政部关于印发《公费医疗管理办法》的通知 169

北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定 178

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 184

后记 190

第二部分 问题解答细目 37

1．什么是社会保障体系？ 37

2．建立健全社会保障体系的重要意义是什么？ 37

3．怎样认识加快职工医疗保障制度改革的现实意义？ 38

4．为什么基本医疗保障水平和方式要与我国社会生产力发展水平和各方面的承受能力相适应？ 39

5．从社会主义初级阶段的实际情况出发，在当前医改中应注意把握哪些要点？ 39

6．我国现行职工医疗保障制度的主要问题是什么？ 40

7．在医疗保障制度改革中如何贯彻实事求是的思想路线？ 41

8．怎样理解医疗保障制度改革要体现“低水平、广覆盖、多层次”？ 42

9．为什么要向职工提供基本医疗保障？ 43

10．什么是基本医疗？ 44

11．如何确定社会医疗保险的保障水平？ 44

12．职工医疗保险制度改革的主要任务是什么？ 46

13．建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循哪些原则？ 46

14．城镇职工基本医疗保险制度应覆盖哪些范围？ 46

15．为什么要扩大医疗保险的覆盖范围？ 46

16．如何从可能性出发确定基本医疗保险的保障水平？ 47

17．如何理解社会医疗保险制度的强制性？ 48

18．如何建立基本医疗保险统筹基金和个人账户？ 49

19．城镇职工基本医疗保险制度的统筹单位如何确定？ 50

20．如何缴纳基本医疗保险费？ 50

21．为什么要实行社会统筹与个人账户相结合？ 50

22．基本医疗保险管理和服务为什么要实行社会化、属地化？ 51

23．如何加强医疗保险基金的支出管理？ 51

24．如何建立合理、稳定的筹资机制？ 52

25．如何合理确定基本医疗保险筹资水平？ 52

26．基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人账户相结合应把握什么政策？ 53

27．如何建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制？ 53

28．基本医疗保险基金如何计息？ 54

29．如何妥善处理好有关人员的医疗待遇，做好新旧制度的平稳过渡？ 54

30．如何加强对医疗服务的管理？ 55

31．企业医疗机构如何实现社会化？ 56

32．如何解决对困难企业的筹资问题？ 57

33．各地的医改试点模式主要有哪些？ 59

34．基本医疗保险的补充形式有哪些？ 59

35．职工医疗保障制度改革为什么要进行试点和扩大试点？ 60

36．《扩大试点意见》中规定的医改的基本原则有哪些？ 61

37．我国实行的医疗保险制度有几种？分别建立于何时？ 62

38．企业职工的劳保医疗制度是怎样规定的？ 63

39．用人单位缴纳职工医疗保险基金采取何种列支渠道？ 64

40．为什么以在职职工的工资总额为征缴医疗保险基金的基数？ 65

41．财政部门对行政事业单位公费医疗经费如何拨付？ 65

42．医疗保险基金是如何收缴的？ 66

43．为什么划入个人医疗账户的资金应以职工本人工资收入为计算基数？ 66

44．为什么建立个人账户时应划分年龄段？ 66

45．个人医疗账户的使用有哪些规定？ 67

46．职工医疗保险基金的来源是什么？ 67

47．医疗保险管理体制为什么应实行政事分开？ 68

48．职工医疗保险基金为什么要实行预算内管理？ 68

49．为什么用人单位缴纳的医疗保险费中划入个人医疗账户的部分定为30％左右？ 69

50．《扩大试点意见》中为什么允许一部分原实行劳保医疗的单位管理一部分社会统筹医疗基金？ 70

51．为什么由社会统筹医疗基金支付医疗费用时，职工个人仍要负担一定比例的医疗费？ 70

52．为什么社会统筹医疗基金实行最高医疗费用限额？ 71

53．职工医疗保险基金如何实行预算内管理？ 71

54．职工医疗保险基金实行预算内管理应注意哪些问题？ 72

55．如何实现职工医疗保险基金的保值增值？ 73

56．为什么医疗保险机构管理费由财政核拨？ 73

57．为什么在职工医疗保障制度改革中要把医院内部配套改革作为一项重要内容？ 74

58．为什么要积极推进区域卫生规划？ 75

59．为什么要积极稳妥地推进企业医疗机构社会化？ 76

60．医疗机构应如何进行改革？ 77

61．公办医疗机构的性质是什么？ 78

62．目前医疗机构补偿机制存在哪些问题？ 79

63．如何完善医疗机构的补偿机制？ 80

64．为什么要实行定点医疗和定点零售药店制度？ 81

65．为什么要积极试行医疗服务平均费用定额结算支付办法？ 81

66．为什么要制定医疗保险药品报销目录？ 82

67．为什么要实行医疗机构的医疗服务收支和药品销售收支分开核算，试行药品销售纯收入交由上级主管部门统一管理、合理返还的办法？ 83

68．如何加强医疗机构的内部管理？ 83

69．《扩大试点意见》中对离休人员和老红军医疗费用管理有哪些规定？ 84

70．财政部门在职工医疗保障制度改革中要做哪些工作？ 85

71．职工供养的直系亲属为什么暂不纳入职工医疗保障制度改革试点的范围？ 86

72．职工供养的直系亲属指哪些直系亲属？ 86

73．什么是定点医疗机构？ 87

74．选择定点医疗机构的原则是什么？ 87

75．定点医疗机构的资格与条件有哪些？ 87

76．申请定点的医疗机构必须提供哪些证明材料？ 88

77．参保人员如何在定点医疗机构就医？ 88

78．为什么要规定基本医疗用药范围？ 89

79．列入基本医疗保险药品目录的条件是什么？ 89

80．什么是“甲类名录”、“乙类名录”？ 89

81．哪些药品不能纳入基本医疗保险给付范围？ 90

82．哪些药物应从《药品目录》中删除？ 90

83．确定基本医疗保险药品目录的原则是什么？ 90

84．什么是定点零售药店？ 91

85．什么是处方外配？ 91

86．定点零售药店必须具备什么资格与条件？ 91

87．申请定点的零售药店必须提供哪些证明材料？ 92

88．定点零售药店如何执行处方外配制度？ 92

89．什么是大病医疗费统筹？其作用是什么？ 93

90．职工患病接受器官移植手术，个人是否要负担部分医疗费用？ 93

91．劳动合同制工人的医疗保险待遇是怎样规定的？ 94

92．公费医疗规定的自费项目有哪些？ 94

93．公费医疗用药报销范围是怎样规定的？ 95

94．为什么医疗保险基金使用实行“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则？ 95

95．《劳动法》关于医疗保险有哪些适用条款？ 96

96．基本医疗保险的享受对象有哪些？ 98

97．医疗保险的征收机构？ 98

98．医疗保险有哪些参保程序？ 98

99．单位和个人如何缴纳医疗保险费？ 99

100．对医疗保险费有哪些监督措施？ 99

101．医疗保险有哪些罚则？ 100

102．医疗保险费用支付形式有哪几种？ 101

103．什么是IC卡？ 101

104．什么是医疗保险IC卡？ 102

105．如何申请医疗保险IC卡？ 103

106．医疗保险中哪些属于特殊检查项目？ 104

107．对于特殊检查有哪些报销规定？ 104

108．企业职工患病和非因工负伤医疗期有哪些规定？ 105

109．什么是医疗事故？ 106

110．对于打架负伤的医疗待遇问题如何处理？ 106

111．因工负伤的医疗费用如何处理？ 107

112．关于女职工接受计划生育的医疗待遇有哪些规定？ 107

113．女职工的产假如何规定？ 108

114．实行公费医疗的国家工作人员患有疑难病症必须到外地就医的路费可否由所在单位给予报销？ 108

115．我国医疗保险合同的主要形式是什么？ 109

116．我国医疗保险合同的主要内容是什么？ 110

117．医疗保险合同违约处理办法？ 110

118．什么叫子女统筹医疗制度？ 111

119．什么是医疗机构？ 111

120．医院是如何分级管理的？ 112

121．企业破产后其参加医疗保险职工的医疗费用如何处理？ 112

122．医疗社会保险对象工作变动时需办什么手续？ 113

123．医疗保险对象死亡，其个人账户如何处理？ 113

124．医疗保险对象出国定居，其个人账户如何处理？ 113

125．离退休人员回内地常住，医疗费应如何报销？ 114

126．急症病人和危重病人在外地住院的医疗费怎么报销？ 114

127．因公出国突患疾病在国外就医的医疗费用如何报销？ 114

128．外商投资企业的中方职工是否应该参加基本医疗保险？ 114

129．私营企业职工的医疗待遇是怎么规定的？ 115

130．全民所有制企业临时工的医疗待遇是怎样规定的？ 115

131．全民所有制企业招用的农民合同制工人的医疗保险待遇是怎样规定的？ 116

132．农民目前实行什么样的医疗保险？ 116

133．农村合作医疗存在的主要问题是什么？ 117

134．研究生的医疗费用问题有哪些规定？ 119

135．铁路、电力、远洋运输等部门如何参加基本医疗保险？ 120

136．国家公务员将和企业职工享受同样的医疗待遇的说法对不对？ 120

137．实行医改后，看病会不会贵了？ 121

138．国家关于补充医疗保险有哪些规定？ 121

139．医疗保险的就诊程序？ 121

140．转诊有哪些程序？ 122

141．转诊医疗费用怎样审批报销？ 122

142．参保人哪些行为属于违规行为？ 122

143．北京市个体劳动者和自由职业者如何参加医疗保险？ 123

144．在北京海淀区职业介绍中心如何上大病医疗保险？ 124

145．在北京西城区职业介绍中心怎样参加医疗保险？ 124

146．北京市的大病统筹医疗保险是什么时候开始的？ 125

147．北京市大病统筹的范围？ 126

148．北京市大病统筹的基金筹集原则？ 126

149．北京市大病统筹的支付范围？ 126

150．北京市大病统筹的基金收缴办法？ 127

151．北京市大病统筹如何实行医院管理？ 127

152．北京市大病统筹基金的支付标准和办法？ 128

153．北京市大病统筹的组织管理办法？ 128

154．北京市大病统筹基金的监督检查办法？ 129

155．北京市大病统筹有哪些法律责任？ 129

156．上海市什么时候实施住院医疗保险？ 130

157．上海市住院医疗保险范围？ 130

158．上海市住院保险的管理机构？ 130

159．上海市住院保险的登记和缴费办法？ 130

160．上海市住院保险的医疗凭证如何办理和管理？ 131

161．上海市对约定医疗机构有哪些规定？ 132

162．上海住院医疗保险如何就医？ 132

163．上海住院保险对特殊医疗项目如何审批？ 132

164．上海住院医疗费用如何支付与结算？ 133

165．上海住院保险如何进行费用结算审核？ 133

166．上海住院保险的费用拨付办法是什么？ 134

167．上海市对非法获取的医疗保险基金如何处理？ 134

168．上海市对住院医疗保险基金的管理有哪些办法？ 134

169．深圳市综合医疗保险有哪些内容？ 135

170．深圳特殊医疗保险有哪些内容？ 136

171．什么是深圳住院医疗保险？ 136

172．深圳哪些病种的住院医疗保险费用是单独偿付的？ 136