中医病历及处方书写规范手册PDF电子书下载

第一章 中医病历书写要求 1

一、中医病历书写基本要求 1

（一）格式及书写要求 1

（二）审阅及修改要求 1

二、打印病历的内容及要求 2

三、中医病历书写时限 2

四、中医病历书写人员资格要求 3

五、中医病历书写注意事项 3

六、中医病历的排列顺序 4

（一）住院期间在架（运行）病历排列顺序 4

（二）出院后归档病案装订顺序 5

第二章 中医病历书写规范及示例 6

一、门（急）诊病历 6

（一）内容及书写要求 6

（二）书写格式及示例 6

二、急诊留观记录 8

（一）内容及书写要求 8

（二）书写格式及示例（从急诊首诊记录开始） 8

三、入院病历 11

（一）内容及书写要求 11

（二）书写格式及示例 14

四、入院记录 18

（一）入院记录 18

（二）再次或多次入院记录 41

（三）24小时内入出院记录 41

（四）24小时内入院死亡记录 41

五、病程记录 42

（一）普通病程记录 42

（二）特殊病程记录 51

（三）手术相关记录 63

六、知情同意记录 70

七、其他病历文书 80

第三章 各种检查、治疗申请单和报告单书写规范与要求 88

一、基本要求 88

二、功能及超声检查 89

（一）心电图检查 89

（二）动态心电图、动态血压检查 89

（三）经颅超声多普勒（TCD）检查 89

（四）超声检查 90

（五）诊断报告发出时间 90

三、放射科检查 95

（一）X线检查 95

（二）介入放射学 95

（三）CT检查 96

（四）磁共振成像（MRI）检查 96

（五）放射性核素功能检查 97

（六）诊断报告发出时间 97

四、化验检查 102

（一）检验申请单 102

（二）检验报告单 102

（三）检验报告时间 102

（四）输血科血库医疗文书规范 102

五、病理检查 117

（一）病理常规活检检查申请单 117

（二）术中冰冻检查申请单 117

（三）细胞学检查申请单 117

（四）病理诊断报告单 117

（五）病理诊断报告发出时间 118

（六）尸体解剖 118

六、内镜（胃镜、肠镜等）检查 123

第四章 中医病历管理及评价标准 125

一、中医医院病历管理 125

（一）病历管理的组织机构 125

（二）病历管理机构的设置 126

（三）病历管理机构的要求 126

二、病历管理制度 127

（一）门诊病历的管理 127

（二）住院病历的管理 127

三、中医病历评价标准 129

（一）中医病案质量持续改进 129

（二）国家中医药管理局住院病历评分标准（2002） 129

（三）归档病案质量评价标准 134

（四）在架（运行）病历质量评价举例 138

第五章 医疗处方书写规范 141

一、处方书写基本要求 141

二、中药饮片处方书写要求 142

三、中成药处方书写要求 144

四、中药注射剂处方书写要求 146

五、普通西药处方书写要求 150

六、麻醉药品、精神药品处方书写要求 156

附：处方常见缩写一览表 160

附录 病历及处方书写法规性文件 161

一、卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知（卫医发〔2002〕193） 161

二、中华人民共和国卫生部令（第53号）《处方管理办法》 163

三、中华人民共和国国务院令（第442号）《麻醉药品和精神药品管理条例》 174

四、卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（卫办医政发〔2010〕41号） 187

五、国家中医药管理局关于印发《中医电子病历基本规范（试行）》的通知（国中医药发〔2010〕18号） 189

六、卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（国中医药医政发〔2010〕29号） 192

七、国家中医药管理局关于印发《中药处方格式及书写规范》的通知（国中医药医政发〔2010〕57号） 200

八、国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发〔2011〕54号） 202

九、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发〔2010〕125号） 212