临床护理异常事件案例分析与预防PDF电子书下载

第一章 概述 1

第一节 临床护理异常事件分类 2

一、单纯性临床护理失误事件 3

二、临床护理不良事件 4

三、临床过失 9

第二节 临床护理异常事件报告系统 11

一、临床护理异常事件报告系统分类 11

二、国外临床护理异常事件报告系统 12

三、国内临床护理异常事件报告系统的建立 13

第三节 案例分析方法 15

一、苏格拉底询问法 15

二、根本原因分析法 16

三、失效模式与效应分析法 20

四、汤普森的决策模式 22

五、流程图 23

六、鱼骨图 24

七、五问法 26

第二章 身份识别错误事件案例分析与预防 28

案例1 实习护生险将30床患者液体输给25床患者 29

案例2 门诊患者抽血医师开化验单姓名错误 32

案例3 血液透析过程中患者身份识别错误 34

案例4 两名患者的血标本交叉贴错标签 38

案例5 抢救室两位无名氏身份标识不清致交叉输错血 41

案例6 姓名核对错误致错误注射胰岛素 45

案例7 病理标本混淆致错误切除乳腺 48

案例8 错输另一位同姓名患者的药物致过敏死亡 50

案例9 未核对及询问怀孕史就做CT检查致患者被迫人工流产 54

案例10 手腕带松脱重系错误致抱错婴儿 56

案例11 护士误给保胎患者发堕胎药 58

案例12 药物险输入另一位同音不同字的患者体内 61

案例13 门诊手术时患者身份识别错误 64

案例14 孕妇待产时患者身份识别错误 67

案例15 急诊抢救室无名氏患者身份识别错误 71

第三章 跌倒事件案例分析与预防 75

案例16 车床运送过程中患者跌落 76

案例17 患儿玩耍时跌倒致右侧科利斯骨折 79

案例18 行走障碍患者跌倒 82

案例19 卧床患者独自起身站立不稳跌倒 84

案例20 被约束的躁动患者坠床 87

案例21 阿尔兹海默病患者走失后跌倒 89

案例22 极度虚弱患者坠床 90

案例23 有陪伴患者洗手间内跌倒 92

案例24 患者独自在洗手间内晕倒 93

案例25 门诊患者采血时晕倒 95

案例26 推运机器时撞倒患者 97

案例27 患者站立在坐便器上跌倒 99

案例28 口服降压药后跌倒致硬膜外血肿 100

第四章 用药失误案例分析与预防 104

案例29 手写医嘱与计算机录入医嘱不一致所致用药失误 106

案例30 漏停医嘱执行单（治疗单）致已发生过敏的药物再次使用 110

案例31 头孢曲松钠错发成头孢噻肟致错误用药 115

案例32 贴错瓶签险致用药失误 118

案例33 护士将OGTT试验（口服葡萄糖耐量试验）之口服葡萄糖错给其他患者服用 120

案例34 护士将原+3床患者液体错误输注给新+3床患者 123

案例35 口服药错发给其他患者的家属 126

案例36 静脉注射药错误执行给其他患者 128

案例37 术前用药（肌内注射）错误执行给其他患者 130

案例38 急诊科93号患者的液体错输给98号患者 133

案例39 白蛋白错输成免疫球蛋白 135

案例40 哌替啶（度冷丁）当成地西泮给患者肌内注射 139

案例41 护士听信患者转述并未查对医嘱擅自停药 142

案例42 误用10％葡萄糖酸钙行PICC导管冲封管 145

案例43 醋酸泼尼松片少发5片险致用药失误 147

案例44 诺和锐剂量错误 149

案例45 化疗药物剂量换算错误致患者注射后反应强烈 152

案例46 输液后未签名致氨茶碱重复给药 156

案例47 护士漏停医嘱执行单致患儿次日液体继续执行 158

案例48 患者识别错误且少加一种药险致双重用药失误 160

案例49 漏执行夜间Q8h的罂粟碱肌内注射一次 164

案例50 漏注射狂犬疫苗 167

案例51 护士未核对肌内注射药物剂量致多注射1.5倍药物 170

案例52 漏执行21：00的速碧林针皮下注射 172

案例53 口服去甲肾上腺素险输入静脉 174

案例54 雾化吸入药错误注入静脉 176

案例55 胰岛素剂型错误 179

案例56 拜糖平连同铝外壳包装一起吞服 181

案例57 过期药液输入患儿体内 184

案例58 王祥的药液错输给王翔 186

第五章 管道异常事件案例分析与预防 190

案例59 外周静脉留置针连接处松脱 191

案例60 导尿管非计划性拔管 192

案例61 留置尿管深度不足致尿道出血 194

案例62 导尿管未及时拔出致导尿管相关性尿路感染 197

案例63 胃管口腔内盘曲致引流不畅 200

案例64 胃管误入气管并鼻饲肠内营养液致呼吸衰竭 204

案例65 患者自行拔除胆道T型引流管致引流失败 208

案例66 “空肠造瘘管”识别错误 211

案例67 患者自行拔除部分三腔二囊管致呼吸困难 214

案例68 腹腔引流管固定不及时致踩脱 216

案例69 护士拔除PICC管过程中导管回缩到血管内 218

案例70 敷料选择不恰当致中心静脉导管相关性血流感染 222

案例71 患者躁动致动脉测压管非计划性拔管 225

案例72 气管导管固定不牢变换体位时致脱管 229

第六章 烧烫伤事件案例分析与预防 237

案例73 热水袋低温烫伤 237

案例74 特定电磁波治疗仪（神灯）理疗时致患者烫伤 241

案例75 恶性肿瘤患者行全身热疗时皮肤烫伤 244

案例76 糖尿病患者足浴烫伤 248

案例77 新生儿沐浴烫伤 251

案例78 截瘫患者热水袋烫伤 253

案例79 骨折患者石膏烫伤 255

案例80 营养液恒温加热器滑落致患者左上肢Ⅰ度烫伤 258

案例81 亚低温治疗仪导线断裂致患者左上肢腋下烧伤 260

第七章 输血异常事件案例分析与预防 264

案例82 医师输血申请单写错血型 264

案例83 抽错患者血标本致输错血 268

案例84 血型标本抽错致血型不符 270

案例85 未执行床边双人核对致输血错误 273

案例86 血小板取回后保存不当致浪费 276

案例87 护士2次扎破血袋致血液未输 279

案例88 未拿取血单将他人血取回致输错血 281

案例89 少抽血标本拿错检验单致患者投诉 284

案例90 血标本无标识被输血科拒收 286

案例91 血标本标识脱落后重贴错误致血型不符 289

案例92 大量快速输血致枸橼酸盐中毒 291

案例93 加压输血空气进入静脉致空气栓塞 293

案例94 输注速度过慢致血小板输注无效 296

案例95 两路静脉同时输血输液致急性肺水肿 298

案例96 输入变质血液发生溶血反应 301

第八章 手术异常事件案例分析与预防 305

案例97 术中体位不当致失明 306

案例98 术毕清点纱布数目不符致手术延迟结束 308

案例99 未标识手术部位致开错术侧 309

案例100 手术后病理标本险遗失 311

案例101一次性尿袋质量不合格无法引流尿液致术中误伤膀胱 313

案例102 术毕麻醉药误当常规药物静脉滴注 314

案例103 误将浸有5％葡萄糖的棉垫放入腹腔 316

案例104 手术刀片遗落患者胸腔内致肺组织被割伤 318

案例105 血液透析后切口渗血致局部血肿 320

案例106 患者术后回室过床时心搏骤停 322

案件107 产妇术后大出血死亡 324

案例108 术后患者精神异常自行拔出引流管 327

案例109 接生时会阴保护不到位致Ⅲ度撕裂伤 329

案例110 手术患者财产管理不当引发纠纷 331

案例111 术后输液三通接头脱落致出血 333

案例112 颈椎前路术后并发颈部血肿致呼吸暂停 334

案例113 尿道会师术后尿管脱落无法再次植入致二次手术 337

案例114 患者术后并发深静脉血栓形成 339

案例115 术中止血带未及时取下致穿刺肢体肿胀 341

案例116 石膏固定术后发生骨筋膜室综合征 342

案例117 水温计测温不准确致患者术前清洁灌肠时烫伤 344

第九章 约束异常事件案例分析与预防 348

案例118 约束观察不到位致手腕部皮肤损伤遗留瘢痕 350

案例119 床上约束不当致患者跌倒 353

案例120 约束方法不正确致肱骨骨折 356

案例121 血友病患儿约束后照护不周发生碰撞致出血 358

案例122 被约束患者遭同病室精神病患者攻击 361

案例123 挣脱约束自拔尿管致尿道撕裂伤 363

案例124 躁动患者挣脱约束自行拔除气管插管 366

案例125 家属强行约束致患儿呕吐窒息 368

案例126 约束松脱致中心静脉导管非计划性拔管 370

案例127 约束时未按功能位摆放致患者手指屈曲挛缩 373

案例128 约束告知不全致患儿父亲吵闹 375

案例129 头部约束长时间体位不变致压疮 377

案例130 药物约束失效后自行拔除气管导管 379

第十章 伤害事件案例分析与预防 382

案例131 胸腔闭式引流瓶连接错误致呼吸困难 382

案例132 抽血后忘记松开止血带致患儿上肢损伤 385

案例133 静脉输注药物外渗导致局部组织坏死 387

案例134 破损的汞式玻璃体温计刺伤患者 390

案例135 病情观察不及时延误患者病情 392

案例136 备皮致前额刮伤 395

案例137 精神分裂症患者卫生间自杀 397

案例138 执行错误医嘱致患儿高镁血症死亡 401

案例139 护士判断失误致产妇掉产于病房 403

案例140 有机磷农药中毒患者阿托品化后走失致撞伤 406

案例141 执行医嘱错误致患者死亡 409

案例142 注射部位不准致神经损害 412

第十一章 沟通不良事件案例分析与预防 415

案例143 恶语伤人 416

案例144 不恰当的微笑 420

案例145 劝告比指令更有效 422

案例146 一碗稀饭惹的祸 425

案例147 心急的家属 427

案例148 愤怒的患者 429

案例149 实习护生静脉穿刺不成功引起家属不满 431

案例150 用语不当惹纠纷 435

案例151 告知不足致家属要求减免床位费 438

案例152 精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿 441

案例153 换药等候时间长致护患发生摩擦 443

案例154 病毒性心肌炎患儿反复哭闹突发呼吸心搏骤停 445

案例155 护理记录惹争议 449

案例156 推诿艾滋病患者致其割腕自杀 451

案例157 解释不详致患者血压升高手术取消 455

第十二章 医疗设备设施异常事件案例分析与预防 461

案例158 手术器械咬骨剪断裂残留颅内 462

案例159 静脉留置针套管断裂手术取出 464

案例160 骨科内固定术后固定钢板弯曲螺丝钉离断致再次手术 466

案例161 婴儿培养箱温度升高导致患儿体温升高 468

案例162 注射泵速率异常 473

案例163 高频电刀致患者电极板粘贴处皮肤灼伤 474

案例164 微波治疗致患者膝部Ⅱ度烫伤 477

案例165 导尿管气囊破裂致尿道破裂 479

案例166 供氧设备故障致气源压力不足 480

案例167 空调线路老化短路导致火灾 482

案例168 坐便凳侧滑致患者左髋部扭伤 484

案例169 卫生间天花板突然掉落致患者骨折 486

案例170 压力蒸汽灭菌器意外爆炸 488

案例171 患者被困电梯导致病情加重 490

案例172 患者家属登医院阳台木梯致摔伤 492

案例173 二氧化碳气瓶充装过量、环境温度升高致气瓶爆破 494

第十三章 医院物理环境异常事件案例分析与预防 498

案例174 医务人员饮用的开水烫伤患者 499

案例175 病区走廊窗外平台失火 500

案例176 多名监护病房患者感染同类病菌 503

案例177 陪护在吸氧患者旁吸烟引起火情 505

案例178 计划生育手术室空气、物表细菌超标 506

案例179 患者在医院停车场跌倒 508

案例180 水银体温计破损致空气污染 509

案例181 地面湿滑致患者跌倒 512

案例182 夜间病房内光线过暗致患者跌倒 513

案例183 病区走廊拥挤患者被撞倒 515

第十四章 其他护理异常事件案例分析与预防 518

案例184 患者不堪癌痛折磨跳楼自杀 518

案例185 多巴胺致新生儿左下肢皮肤肿胀破损 526

案例186 危重患者运送检查过程中窒息 533

案例187 八旬老人运送过程中自发昏迷 541

案例188 喂食时出现窒息 546

案例189 住院患者私自外出护理不当致压疮 549

案例190 使用中的一次性纱块灭菌标识未达标准 554

案例191 一次性使用无菌棉签检验到真菌生长 556

案例192 夜间低血糖症状进行性加重 559

案例193 降钾过程中发生低血糖 562

案例194 探访家属被废弃的针头刺伤 565

附录 570

附录1 2009年CHA患者安全目标 570

附录2 护理管理工作规范（第4版摘选） 575

附录3 临床护理技术规范（基础篇第2版摘选） 619

附录4 全国医院工作制度与人员岗位职责（摘选） 628

附录5 处方管理办法 630

附录6 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 640

附录7 护士条例 645

附录8 临床输血技术规范 652

附录9 医疗机构临床用血管理办法 658

附录10 一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（暂行） 665

附录11 医疗事故处理条例 674

附录12 医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行） 688

附录13 电梯使用管理与维护保养规则 700

附录14 医务人员手卫生规范 707

附录15 医疗机构消毒技术规范（2012年版） 714