基于国际经验的社会医疗保障制度购买医疗服务机制研究PDF电子书下载

前言 1

第一章 绪论 2

1.1 研究问题的提出 2

1.1.1 我国以行政命令方式控制医疗服务机构行为存在失灵现象 2

1.1.2 社会医疗保障购买服务机制是国际上新的改革工具 3

1.1.3 我国探索的谈判机制是购买服务机制的核心环节 4

1.1.4 本研究以社会医疗保障购买服务机制为研究对象 4

1.2 研究所涉及的主要概念 5

1.2.1 购买和医疗保障购买服务机制 5

1.2.2 社会医疗保障 6

1.2.3 社会医疗保障的制度类型 7

1.2.4 医疗保障制度所涉及的角色 8

1.2.5 基本医疗保险 9

1.3 研究内容及论文结构 9

1.3.1 研究设计和文献综述部分 9

1.3.2 国际比较研究部分 9

1.3.3 我国基本医疗保险购买服务机制研究部分 10

1.4 研究方法、创新和不足 11

1.4.1 研究方法 11

1.4.2 创新和不足 12

第二章 文献综述、分析框架和样本国家 16

2.1 文献综述 16

2.1.1 国际文献综述 16

2.1.2 国内文献综述 23

2.2 分析框架 28

2.2.1 社会医疗保障购买服务机制的产生和演变 28

2.2.2 社会医疗保障购买服务机制已成为调控医疗服务市场的重要工具 34

2.2.3 社会医疗保障购买服务机制的组织基础和关键点 36

2.2.4 分析用概念框架小结 38

2.3 样本国家 39

2.3.1 样本国家选择原则 39

2.3.2 样本国家名单 40

2.3.3 各章节样本国家存在不同的说明 41

第三章 被保障人与医疗服务购买者之间资金流动关系的国际比较 44

3.1 引言 44

3.2 本章分析框架和样本国家 45

3.2.1 本章分析框架 45

3.2.2 本章使用的样本国家 46

3.3 筹资和资金分配（再分配）环节模式归纳 47

3.3.1 社会医疗保险筹资和资金分配（再分配）环节模式归纳 47

3.3.2 国家卫生服务筹资和资金分配（再分配）环节模式归纳 51

3.4 资金分配（再分配）机制考虑的计算因素规律归纳 56

3.4.1 基本采用人头费方式计算分配（再分配）资金 56

3.4.2 调整因素从简单社会人口学因素转向循证医学因素 56

3.4.3 基本使用费率（用）分组方法计算人头费 61

3.5 小结 61

3.5.1 筹资和资金分配（再分配）环节基本模式总结 61

3.5.2 “有管理的竞争”理论是该环节设计的理论基础 62

3.5.3 不同制度具体设计决定了该环节的具体设计 62

3.5.4 保费分配（再分配）机构具有一定的政府干预特点 63

3.5.5 政府以调整分配（再分配）资金计算因素方式实现政策目标 64

第四章 医疗服务购买者和提供者之间关系的国际比较 66

4.1 引言 66

4.2 本章分析框架和样本国家 66

4.2.1 研究购买合同使用的分析框架和样本国家 67

4.2.2 研究费用支付方式使用的分析框架和样本国家 68

4.3 医疗服务购买合同设置规律总结 70

4.3.1 集体合同为主、个体合同为辅的基本结构 70

4.3.2 实践中应用的合同类型 71

4.3.3 集体合同的协商谈判确定 76

4.3.4 个体合同的协商谈判确定 81

4.4 费用支付方式应用规律总结 90

4.4.1 初级卫生保健提供者支付方式的规律总结 90

4.4.2 门诊专科医生支付方式的规律总结 102

4.4.3 住院专科医生支付方式的规律总结 107

4.4.4 医疗服务机构支付方式的应用规律总结 111

第五章 医疗服务提供者与享有者之间关系的国际比较 130

5.1 引言 130

5.2 本章分析框架和样本国家 131

5.2.1 本章分析框架 131

5.2.2 本章样本国家 131

5.3 医疗服务守门人机制设置规律总结 132

5.3.1 样本国家医疗服务守门人机制的类型 132

5.3.2 守门人机制与社会医疗保障制度之间的关系 134

5.3.3 守门人角色的扮演主体 135

5.3.4 允许绕过守门人机制的医疗服务内容 136

5.3.5 守门人机制的效果 138

5.4 患者对服务提供者选择权变化的规律总结 142

5.4.1 患者对医疗服务提供者选择权的演变和趋势 142

5.4.2 患者对医疗服务提供者选择权的限制 143

5.4.3 患者对医疗服务提供者选择权增加的效果 144

5.5 小结：不同社会医疗保障制度提供者与享有者之间关系呈现趋同趋势 145

5.5.1 社会医疗保险国家学习国家卫生服务国家逐步建立守门人机制 145

5.5.2 实行国家卫生服务制度国家学习社会医疗保险制度国家逐步放开患者对医疗服务提供者的选择权 146

第六章 社会医疗保障购买服务机制的典型国家案例 148

6.1 引言 148

6.1.1 本章选定的典型国家 148

6.1.2 本章分析框架 149

6.2 国家卫生服务制度的非转型国家典型案例 150

6.2.1 英国：主要依赖国家税收的集权式国家卫生服务制度 150

6.2.2 意大利：主要依赖地方税收的分权式国家卫生服务制度 159

6.3 实行社会医疗保险制度的非转型国家典型案例 164

6.3.1 荷兰：竞争性医疗服务购买者市场社会医疗保险制度 164

6.3.2 法国：非竞争性医疗服务购买者市场社会医疗保险制度 170

6.4 实行国家卫生服务制度的转型国家典型案例 178

6.4.1 拉脱维亚：依赖国家税收的集权式国家卫生服务制度 178

6.4.2 哈萨克斯坦：依赖地区税收的分权式国家卫生服务制度 182

6.5 实行社会医疗保险制度的转型国家典型案例 187

6.5.1 保加利亚：单一支付者社会医疗保险制度 187

6.5.2 斯洛伐克：多元、竞争性社会医疗保险制度 192

第七章 不同社会医疗保障制度购买服务机制的演进规律 202

7.1 引言 202

7.2 本章分析框架和逻辑思路 203

7.2.1 依改革前的社会医疗保障模式分类归纳 203

7.2.2 分析要点遵循社会医疗保障“三方”结构模型 203

7.3 国家卫生服务制度购买服务机制的演进 204

7.3.1 新建地方性的医疗服务购买者 205

7.3.2 扩大国家卫生服务体系内服务提供者自主权 206

7.3.3 缴费者与购买者之间财务关系转为基于需求的预算分配方式 207

7.3.4 医疗服务购买者与提供者之间关系的变化 209

7.3.5 待遇享有者与医疗服务提供者之间关系的变化 211

7.4 社会医疗保险制度购买服务机制的演进 214

7.4.1 社会医疗保险被保障人群特点的变化 214

7.4.2 社会医疗保险经办服务市场的变化 215

7.4.3 医疗服务提供市场的特点和变化 218

7.4.4 参保者和购买者之间关系的变化 220

7.4.5 购买者和提供者之间关系的变化 223

7.4.6 医疗服务提供者和享有者之间关系的变化 225

7.5 转型国家社会医疗保障购买服务机制的演进 228

7.5.1 医疗服务享有者自付费用比例较高 228

7.5.2 医疗服务购买者的演进变化 230

7.5.3 医疗服务提供市场的变化 234

7.5.4 被保障人和购买者之间新建医保资金分配（再分配）机制并逐步完善 237

7.5.5 医疗服务购买者和提供者之间关系的变化 241

7.5.6 普遍建有守门人机制但效果不理想 248

7.6 引入购买服务机制后各社会医疗保障制度呈现趋同倾向 250

7.6.1 被保障人走向全民覆盖和医疗保障待遇的同质化 250

7.6.2 购买者走向自主化程度和市场集中度提高的主动购买者 251

7.6.3 医疗服务提供市场主体自主权提高 252

7.6.4 被保障人和购买者之间建立资金分配（再分配）机制并日益精细化 252

7.6.5 购买者和提供者之间的服务购买合同和支付方式日益精细化 253

7.6.6 享有者和提供者之间的守门人机制和患者自由选择权趋同 254

7.6.7 引入购买服务机制的医疗保障制度趋同后的抽象模式 255

第八章 我国基本医疗保险购买服务机制现状和完善建议 258

8.1 我国基本医疗保险制度所处的宏观背景 258

8.1.1 处于社会转型时期的基本国情 258

8.1.2 深化医药卫生体制改革进入深水区 258

8.1.3 可持续性和管理方式变革成为全民医保新改革重点 259

8.2 我国医疗服务购买者市场特点 259

8.2.2 我国基本医疗保险的发展现状 261

8.2.3 我国基本医疗保险制度中的医疗服务购买者 267

8.3 我国医疗服务市场的特点 269

8.3.1 我国医疗服务市场的发展沿革 269

8.3.2 我国医疗服务市场现状 272

8.4 基本医疗保险覆盖人群特点 277

8.4.1 全民覆盖但相对有限的报销水平 277

8.4.2 不同基本医疗保险项目和统筹地区间参保者福利包不同 279

8.4.3 倾向赴高级别医疗机构就医的习惯 279

8.4.4 患者存在重复就医和诊断的行为 281

8.5 参保者与购买者之间关系 281

8.5.1 工资费形式筹资的城镇职工基本医疗保险 282

8.5.2 主要依靠政府财政补贴的城镇居民医保 282

8.5.3 主要依靠政府财政补贴的新农合 284

8.6 以协议管理为主的医疗服务购买者和提供者关系 286

8.6.1 基本医疗保险医疗服务购买合同是一种简单行政协议 286

8.6.2 基本医疗保险费用支付方式现状 288

8.7 医疗服务提供者和待遇享有者之间关系 291

8.7.1 “社区首诊、双向转诊”是我国的守门人机制 291

8.7.2 “社区首诊、双向转诊”机制建立的时间窗口 292

8.7.3 “社区首诊、双向转诊”机制的基本类型 292

8.7.4 “社区首诊、双向转诊”机制在不同基本医疗保险项目的应用 293

8.7.5 “社区首诊、双向转诊”机制的评价 293

8.7.6 “社区首诊、双向转诊”机制的问题 294

8.8 我国基本医疗保险购买服务机制的现状总结 294

8.8.1 基本医疗保险被保障人特点 294

8.8.2 基本医疗保险医疗服务购买者特点 295

8.8.3 基本医疗保险医疗服务提供者市场特点 295

8.8.4 基本医疗保险被保障人群与医疗服务购买者之间关系的特点 296

8.8.5 基本医疗保险医疗服务购买者和提供者之间关系的特点 297

8.8.6 医疗服务提供者和被保障人群之间的关系 297

8.9 完善我国基本医疗保险购买服务机制的建议 298

8.9.1 以医疗服务购买观念完善基本医疗保险制度 298

8.9.2 医疗服务购买者方面的改革 301

8.9.3 医疗服务提供者市场的改革 303

8.9.4 基本医疗保险被保障人群和购买者之间财务关系改革 306

8.9.5 医疗服务购买者和提供者之间关系改革 309

8.9.6 医疗服务享有者和提供者之间关系的改革 312

参考文献 315