核电厂人因管理基础PDF电子书下载

第一章 人因管理概述 1

1．1 人因管理的发展 1

1．2 人的固有特性与安全行为表现 2

1．2．1 人的认知特点 2

1．2．2 人的行为模式 3

1．2．3 人的固有局限性 4

1．2．4 常见的不安全心理 5

1．3 核电厂人因管理的基本理念和核心内容 6

1．3．1 核电厂人因管理的基本理念 7

1．3．2 核电厂人因管理的核心内容 8

复习题 9

第二章 人因事件预防 10

2．1 人因失误 10

2．1．1 失误的概念辨别与分类 11

2．1．2 工作任务类型 12

2．1．3 人因失误类型 15

2．1．4 人因失误发生的原因 18

2．2 事件发生机理 18

2．2．1 触发事件的行为 19

2．2．2 失误先兆 19

2．2．3 屏障 22

2．2．4 潜在的组织缺陷 25

2．2．5 案例说明 25

2．2．6 针对性的纠正措施 26

2．3 人因事件的预防框架 27

2．4 事故倾向理论 32

复习题 33

第三章 核电厂人因管理的要素 36

3．1 持续改进的人因管理模型 36

3．2 人因管理与工作环境改进 42

3．3 人因管理与员工 42

3．3．1 员工行为规范 42

3．3．2 人员行为工程学模型 44

3．4 人因管理与领导者 48

3．4．1 领导者行为规范 48

3．4．2 领导者常用的促进人因管理的工具 51

3．5 人因管理与组织 53

3．5．1 组织简介 53

3．5．2 确保组织有效性以促进人因管理 54

3．5．3 学习型组织 58

3．6 人因管理与文化 59

3．6．1 组织文化 59

3．6．2 安全文化 60

3．6．3 文化建设的共性弱项 62

复习题 62

第四章 防人因失误工具 64

4．1 自我检查 64

4．2 监护 66

4．3 独立验证 68

4．4 三向交流 69

4．5 使用／遵守规程 71

4．6 工前会 73

4．7 工后会 76

4．8 质疑的态度 77

4．9 不确定时暂停 80

4．10 工作交接 81

4．11 观察指导 83

复习题 85

参考文献 86

附录A 重大人因事故简介 89

A．1 美国三哩岛核电站事故 89

A．2 美国挑战者号航天飞机失事 90

A．3 前苏联切尔诺贝利核电站事故 91

A．4 日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故 92

A．5 美国火星气象卫星坠毁 92

附录B 根本原因分析 93

B．1 事件调查 95

B．2 描述事件时序并构造时序图 96

B．3 确定失效模式 97

B．4 根本原因分析 97

B．5 范围扩展 97

B．6 确定并实施纠正行动 97

B．7 编写报告 99

B．8 人因事件根本原因分析实例 99

附录C 文化建设良好实践介绍——建立一种报告文化 104

附录D 定义术语表 105