冠心病的心电图诊断PDF电子书下载

第一篇 基本原则 1

第一章 冠状血流受损的基本心电图表现 1

第一节 心肌缺血的心电图效应 1

一、心肌缺血时的心电图特点 1

二、心肌缺血时T波方向改变的机理 2

第二节 心肌损伤的心电图效应 2

一、心肌损伤的心电图特点 2

二、心肌损伤时S-T段异常的机理 4

第三节 心肌坏死的心电图效应 4

一、心肌坏死的心电图表现 4

二、基本机理 4

第四节 室内传导异常 5

第五节 心律失常 5

第二章 电生理学和电病理学 6

第一节 电偶和偶极子 6

第二节 跨膜动作电位 6

一、跨膜动作电位 6

二、跨膜动作电位与心电图的相互关系 7

第三节 正常心肌除极和复极的生理 7

第四节 对心室解剖和生理的观察 8

一、室间隔的电生理功能 9

二、正常T波极性的进一步观察 9

三、内膜下“沉静”区问题 10

四、界面效应：传导性和绝缘性界面的意义 11

第五节 电极的方位 12

第六节 心室的除极 13

一、心室的除极过程 13

二、心前导联反映的基本图形 13

第七节 心肌缺血的电病理学 14

缺血性T波的极性 14

第八节 心肌损伤的电病理学 16

一、超急性损伤期 16

二、亚急性损伤期 16

第九节 坏死的电病理学 19

第十节 生化表现 19

第三章 心肌缺血、损伤和坏死的心电图综合征 20

第一节 心肌缺血的心电图综合征 20

一、心肌缺血的联合病变 20

二、心肌缺血的部位 20

第二节 心前导联出现高耸T波的鉴别诊断 24

第三节 心肌损伤的心电图综合征 26

一、心肌损伤的联合病变 26

二、心肌损伤的部位 27

第四节 鉴别诊断——心前导联S-T段降低和升高的原因 29

一、心前导联S-T段降低的原因 29

二、心前导联S-T段升高的原因 30

第五节 心肌坏死的心电图综合征 30

第六节 鉴别诊断——左侧心前导联出现明显Q波的原因 32

第二篇 心肌梗塞 33

第四章 心肌梗塞的基本表现和定位 33

第一节 心肌梗塞的分期 33

一、心肌梗塞早期超急性损伤期 33

二、心肌梗塞的急性充分发展期 35

三、心肌梗塞的慢性稳定期：陈旧性心肌梗塞 36

第二节 心肌梗塞的定位 36

第五章 下壁心肌梗塞 38

第一节 基本表现 38

一、早期超急性损伤期 38

二、充分发展期 38

三、慢性稳定期 38

第二节 QRS图形的进一步观察 38

一、病理性Q波的大小 38

二、Ⅱ、Ⅲ、aVF导QRS波群的变异 39

（一）Ⅱ导呈显著的QR波群 39

（二）所有下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导）皆呈QS波群 39

（三）在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导）的QR波群振幅相等 41

（四）Ⅲ导呈显著的QR波群 41

三、Ⅱ导有明显Q波的评价 41

（一）Ⅲ导的正常Q波 41

（二）急性肺栓塞 43

急性肺栓塞与急性心肌梗塞的鉴别诊断 46

（三）电轴左偏并左束支阻滞 46

（四）左后半阻滞 47

（五）负相预激波 47

（六）迷走神经张力过高 47

第三节 下壁心肌梗塞的合并症 47

一、梗塞的扩展 47

二、合并右束支阻滞 48

三、合并左束支阻滞 48

四、合并膈面分支梗塞周围阻滞：左后半阻滞 48

五、左前半阻滞 48

六、并发房室传导阻滞 49

七、并发异位心律 49

第六章 前壁心肌梗塞 50

第一节 分类 50

第二节 广泛性前壁心肌梗塞 50

一、早期超急性损伤期 50

二、充分发展期 50

第三节 前间壁心肌梗塞 51

一、典型心电图表现 51

二、其他形式的心电图表现 52

三、前间壁心肌梗塞的鉴别诊断 53

第四节 中间隔心肌梗塞 55

一、鉴别诊断 55

二、心房颤动的歪曲作用 55

第五节 低间隔心肌梗塞 55

第六节 前侧壁心肌梗塞 56

第七节 心尖部梗塞 56

第八节 高侧壁心肌梗塞 57

一、变异和合并症 57

二、高侧壁梗塞的鉴别诊断 57

第九节 间隔侧壁心肌梗塞 57

第十节 左外侧导联出现明显Q波或QS波群的原因 58

第七章 后壁心肌梗塞 60

第一节 真后壁心肌梗塞的心电图表现 60

一、急性后壁心肌梗塞 60

二、影响QRS波群的其他心电图表现 61

三、慢性（陈旧性）后壁心肌梗塞：稳定期 62

第二节 后壁心肌梗塞的联合病变 62

一、梗塞的扩展 62

二、房室传导阻滞 62

第三节 V1—V3导上高R波的鉴别诊断 62

一、右室优势 62

二、右束支阻滞 62

三、A型预激综合征 63

四、假性肥大型肌营养不良 63

五、镜中映像型右位心 63

六、后壁心肌梗塞 63

七、正常变异 63

第八章 内膜下心肌梗塞 64

第一节 内膜下心肌梗塞的心电图诊断 65

一、超急性内膜下损伤综合征 65

二、内膜下坏死综合征 66

三、内膜下坏死的部位 67

第九章 心肌梗塞合并右束支阻滞 69

第一节 无合并症的右束支阻滞 69

一、心室兴奋过程：QRS波群 69

二、继发性S -T段和T波改变 70

第二节 存在右束支阻滞时心肌梗塞的诊断 70

一、影响QRS波群的表现 70

二、影响S-T段和T波的表现：原发性S -T段和T波改变 71

三、进一步的说明 71

第十章 心肌梗塞合并左束支阻滞 73

第一节 无合并症的左束支阻滞 73

一、心室兴奋：QRS波群 73

二、左束支阻滞无合并症时的心电图表现 75

第二节 心肌梗塞合并左束支阻滞时的心电图表现 77

一、前壁梗塞合并左束支阻滞 77

二、下壁心肌梗塞合并左束支阻滞 79

第三节 左束支阻滞时，心肌梗塞QRS表现的发生机理和梗塞的定位 79

一、室间隔右下部的梗塞 79

二、穿隔梗塞 80

三、左室游离壁梗塞 81

四、穿隔梗塞合并左室游离壁梗塞 81

五、心肌梗塞合并左束支阻滞时，S-T段和T波的表现 82

（一）T波的表现 82

（二）S -T段的表现 82

六、进一步的说明 83

第十一章 预激综合征和心肌梗塞 84

第一节 预激综合征的基本表现 84

一、预激的方式 85

二、预激综合征的类型 85

第二节 预激综合征对心肌梗塞的意义 85

一、预激综合征类似心肌梗塞的心电图表现 85

二、预激综合征对心肌梗塞心电图表现的掩盖作用 87

三、伴随的S - T段与T波改变的意义 87

四、预激综合征加重心肌梗塞的的心电图表现 88

第十二章 心肌梗塞合并半阻滞以及其他室内传导障碍 89

第一节 急性损伤性阻滞 89

第二节 梗塞性阻滞 89

第三节 梗塞内阻滞 90

第四节 梗塞周围阻滞 90

一、历史背景 90

二、梗塞周围阻滞的基本形式 91

第五节 半阻滞 92

一、基本解剖和生理 92

二、半阻滞 92

三、左前半阻滞 92

四、左后半阻滞 95

第六节 左束支半阻滞对冠心病的意义 97

一、左束支半阻滞伪似心肌梗塞的心电图表现 97

二、左束支半阻滞变更或掩盖心肌梗塞的心电图表现 98

三、作为心肌梗塞合并症的左束支半阻滞 102

第七节 束支阻滞 106

第八节 S1S2S3综合征 107

第九节 下壁心肌梗塞时终末和初始QRS向量的鉴别诊断 107

一、终末QRS向量的方位 107

二、向量讨论 108

第十节 鉴别诊断 109

一、电轴左偏的机理和意义 109

二、不完全性或完全性左束阻滞合并电轴左偏的观察 111

第十三章 从室性异位心搏诊断心肌梗塞 112

第一节 无合并症的室性异位心搏的形态 112

一、QRS波群 112

二、继发性S -T段和T波改变 113

第二节 室性异位心搏合并有心肌梗塞时的形态 113

一、基本先决条件 113

二、心电图表现 113

三、进一步的观察 114

第十四章 心房梗塞 116

第一节 心房梗塞的合并症 116

第二节 心电图表现 116

一、正常心房波群 116

二、异常心房波群：心房梗塞的波群 117

三、房性心律失常 119

四、总的评价 119

第三篇 冠状动脉功能不全 120

第十五章 冠状动脉功能不全的心电图表现 120

第一节 冠不全的心电图表现 120

一、冠不全影响复极的表现 120

二、冠不全影响除极的表现 125

三、冠不全影响除极与复极向量关系的表现 126

四、心律失常 127

第二节 急性冠不全 127

一、影响S-T段的表现 128

二、影响T波的表现 130

第三节 左束支阻滞时冠不全的心电图诊断 131

一、左束支阻滞无合并症时，左外侧导联上S—T段和T波的表现 131

二、左束支阻滞时，前侧壁内膜下损伤和缺血的诊断 131

三、左束支阻滞时前侧壁外膜下缺血的诊断 131

第四节 T波改变的鉴别诊断 131

一、T波的正常变异 132

二、T波异常的心外原因 134

三、继发性T波异常 135

四、原发性T波异常 135

五、心动过速后综合征 136

第十六章 心电图运动试验 137

第一节 运动试验的根据 137

第二节 运动试验的历史 137

第三节 运动试验的操作方法 137

一、进行运动试验的原则 137

二、完成运动的方法 138

三、运动试验的危险 141

四、运动试验的技术 141

第四节 运动试验的解释 142

一、运动引起的冠不全最常侵犯的心肌区 142

二、反映运动引起的改变最清楚的导联 142

三、运动引起的冠不全的心电图表现 142

第五节 运动诱发的心电图改变与发生疼痛的关系 148

第六节 运动后的心电图异常的持续时间 148

第七节 异常心电图改变的可复制性 148

第八节 束支阻滞时，对运动引起的S-T段和T波改变的解释 148

第九节 预激综合征时，对运动所引起的S-T段和T波改变的解释 150

第十节 左室肥厚并劳损时，对运动引起的S-T段和T波改变的解释 150

第十一节 毛地黄对运动试验的影响 150

第十二节 钾和运动试验 150

第十三节 心肌梗塞后的运动试验 150

第十四节 节约运动试验 151

第十五节 运动试验的预后含义 151

一、运动诱发的S-T段降低的预后意义 151

二、运动诱发的S-T段升高的预后意义 152

三、单独T波倒置的预后意义 152

四、阴性运动试验的预后意义 152

五、梗塞后运动诱发的S-T段改变的预后含义 152

第四篇 急性心肌梗塞合并的心律失常 153

第十七章 急性心肌梗塞合并的心律失常 153

第一节 分析心律失常的基本原则 153

第二节 急性心肌梗塞时诱发心律失常的因素 153

第三节 心肌梗塞合并的心律失常 154

一、激动形成的失常 154

（一）窦性心律失常 154

（二）房性心律失常 156

（三）异常结性（交界性）心律 157

（四）异常室性心律 158

二、冲动传导失常 165

（一）房室传导阻滞 165

（二）时相性室内差异性传导 168

图例部分 172

1.急性下壁心肌梗塞 172

2.急性前壁和下壁心肌梗塞 173

3.急性下壁心肌梗塞伴有结性自搏性心律 173

4.急性下壁心肌梗塞，在衍变过程中明显正常化 175

5.前间壁和高侧壁心肌梗塞：间隔侧壁梗塞 176

6.前间壁心肌梗塞的非常早期超急性期 177

7.急性下壁心肌梗塞。急性心房梗塞 177

8.急性下壁心肌梗塞和急性心房梗塞，合并完全性房室传导阻滞 178

9.急性下壁心肌梗塞。急性心房心肌梗塞。文氏型3：2第Ⅱ度房室传导阻滞 178

10.急性广泛性前壁心肌梗塞 179

11.急性广泛性前壁心肌梗塞。左后半阻滞 179

12.急性广泛性前壁心肌梗塞。左后半阻滞 181

13.衍变中的前壁心肌梗塞。陈旧性下壁心肌梗塞 181

14.急性广泛性前壁心肌梗塞伴有窦性心动过缓 183

15.急性前壁和下壁心肌梗塞 183

16.急性内膜下梗塞伴有内膜下缺血的反复发作 185

17.急性广泛性前壁心肌梗塞 185

18.急性广泛性前壁心肌梗塞。陈旧性下壁心肌梗塞 186

19.急性前间壁心肌梗塞。陈旧性下壁心肌梗塞 187

20.急性前间壁心肌梗塞 187

21.急性广泛性前壁（主要为前间壁）心肌梗塞。左前半阻滞 188

22.急性前间壁心肌梗塞 189

23.急性前侧壁和急性下壁心肌梗塞 189

24.急性前侧壁心肌梗塞。可能亦有陈旧性下壁心肌梗塞 191

25.急性前间壁心肌梗塞。陈旧性（慢性）下壁心肌梗塞。左前半阻滞 191

26.恢复中的下侧壁心肌梗塞 192

27.急性下壁心肌梗塞。可能亦有真后壁心肌梗塞 193

28.急性下侧壁心肌梗塞。可能有真后壁的扩展 193

29.急性下壁和真后壁心肌梗塞。可能有左前半阻滞。第Ⅰ度房室传导阻滞 195

30.急性下壁心肌梗塞合并完全性房室传导阻滞 195

31.急性下侧壁心肌梗塞。急性真后壁心肌梗塞 196

32.急性下侧壁心肌梗塞伴有向真后壁扩展。S1 S2S3综合征 197

33.急性下侧壁和真后壁心肌梗塞。S1S2S3综合征 198

34.急性下壁心肌梗塞 198

35.陈旧性下壁心肌梗塞。陈旧性前间壁心肌梗塞。可能有室壁瘤。心房颤动 200

36.陈旧性下壁心肌梗塞。S1 S2 S3综合征 201

37.陈旧性下壁心肌梗塞。慢性冠不全。左前半阻滞 201

38.陈旧性下壁、前侧壁和真后壁心肌梗塞 202

39.陈旧性（慢性）广泛性前壁和下壁心肌梗塞。第Ⅰ度房室传导阻滞 203

40.广泛性陈旧性前壁梗塞。被掩盖的陈旧性下壁梗塞—从伴发的室性早搏可以证明。伴有右束支阻滞和左前半阻滞 203

41.前侧壁心肌梗塞。左前半阻滞，前侧壁梗塞周围阻滞 205

42.陈旧性（慢性）前侧壁心肌梗塞合并左前半阻滞 205

43.陈旧性高侧壁和前间壁心肌梗塞合并左前半阻滞。心房颤动 207

44.急性前壁心肌梗塞。陈旧性下壁心肌梗塞合并左前半阻滞 207

45.急性下侧壁心肌梗塞伴有左前半阻滞 209

46.陈旧性低间隔心肌梗塞。左后半阻滞 209

47.左后半阻滞合并左室肥厚和劳损 211

48.急性前间壁心肌梗塞合并右束支阻滞及一过性左后半阻滞 211

49.急性下侧壁心肌梗塞伴有膈面分支梗塞周围阻滞 212

50.急性下壁心肌梗塞伴有膈面分支梗塞周围阻滞 213

51.急性前间壁心肌梗塞伴右束支阻滞，可能有心房梗塞 213

52.前间壁心肌梗塞伴有间歇性右束支阻滞 214

53.急性下壁梗塞伴有右束支阻滞 215

54.急性前壁心肌梗塞合并右束支阻滞和左前半阻滞 215

55.陈旧性前间壁心肌梗塞。右束支阻滞合并左前半阻滞 217

56.左束支阻滞合并冠不全 217

57.左束支阻滞伴有心尖部内膜下缺血 218

58.急性前间壁心肌梗塞合并有左束支阻滞和左前半阻滞 219

59.左束支阻滞合并前壁心肌梗塞 221

60.急性前壁心肌梗塞合并左前半阻滞，间歇性右束支阻滞和左束支阻滞 223

61.急性下壁心肌梗塞合并完全性左束支阻滞 224

62.广泛性下壁和前壁心肌梗塞合并左束支阻滞 225

63.左束支阻滞伴有急性前侧壁心肌梗塞 226

64.左束支阻滞伴有急性广泛性前壁心肌梗塞 227

65.急性广泛性前壁心肌梗塞合并左束支阻滞 229

66.急性下壁心肌梗塞表现在下传的窦性心搏及间位性室性早搏中 231

67.前壁心肌梗塞的超急性期。在并发的室性早搏中亦有显示 231

68.心肌梗塞表现在室性自搏性心动过速的异位心搏中 233

69.预激综合征象陈旧性下壁心肌梗塞 235

70.A型预激综合征象陈旧性前侧壁心肌梗塞和真后壁心肌梗塞 235

71.下壁、前壁和真后壁心肌梗塞伴有A型预激综合症、右束支阻滞和室性早搏 237

72.预激综合征合并急性前壁心肌梗塞 239

73.急性内膜下梗塞 241

74.急性内膜下梗塞 243

75.急性广泛性内膜下梗塞 243

76.恢复中的广泛性内膜下梗塞 245

77.正常心电图，伪似病理性S-T段水平化 245

78.冠不全。下壁内膜下损伤和缺血 245

79.慢性冠不全 246

80.急性冠不全。急性心尖部内膜下心肌损伤 246

81.慢性冠不全 247

82.慢性冠不全。慢性内膜下损伤 247

83.慢性冠不全 249

34.慢性冠不全 249

85.广泛性内膜下缺血 251

86.广泛性内膜下缺血 251

87.冠不全、左室劳损和毛地黄作用的S-T段和T波异常的比较 251

88.前侧壁外膜缺血。额面和横面上的QR S-T夹角宽大 253

89.冠不全。额面和横面上的QRS-T夹角宽大。Tv1大于Tv6综合征 253

90.变异型（Prinzmetal氏，非典型）心绞痛表现在并发的室性早搏中 255

91.变异型心绞痛的心电图特点：运动实验促发的非典型心绞痛 255

92.运动促发的急性内膜下损伤和缺血 257

93.冠不全。急性内膜下损伤。运动试验异常 257

94.急性冠不全。运动试验异常 259

95.急性冠不全。急性内膜下损伤伴有右束支阻滞 259

96.冠不全。早搏后的T波改变 260

97.慢性冠不全。早搏后的U波倒置 260

98.急性肺栓塞 261

99.急性心包炎 261

100.正常变异：迷走神经张力过高 263

101.正常变异：迷走神经张力过高 263

102.正常变异：S1 S2 S3综合征 264

103.高钾血症 265

104.低钙血症 266

105.脑血管意外图形 267

106.右束支阻滞。右室优势。三尖瓣关闭不全 267

107.环状二尖瓣下室壁瘤 268

108.假性肥大型（Erb-Duchenne型）肌营养不良 269

109.室间隔缺损 270

110.室性并行心律 271

111.心室扑动伴有高度房室传导阻滞。巨大T波倒置。R落于T现象 273

112.早搏性室性心动过速 273

113.心房颤动伴有室内差异性传导 274