卫生管理专业国家卫生和计划生育委员会十二五规划教材 医疗保障学PDF电子书下载

第一章 医疗保障概述 2

第一节 风险与社会保障 2

一、风险与保险 2

二、社会保障制度的本质与结构 5

第二节 医疗保障的性质与内容 7

一、医疗保障的概念 7

二、医疗保障的性质 8

三、医疗保障制度的内容 9

第三节 医疗保障的原则与作用 11

一、医疗保障的原则 11

二、医疗保障的作用 13

第四节 医疗保障制度简史 14

一、医疗保障的萌芽时期 15

二、医疗保障的建立时期 16

三、医疗保障的繁荣发展时期 18

四、医疗保障的改革时期 19

第五节 医疗保障学的理论框架与研究方法 20

一、医疗保障学的内涵 20

二、医疗保障学的理论框架 21

三、医疗保障学的研究方法 21

第二章 医疗保障的理论基础 25

第一节 医疗保障制度的理论渊源 25

一、德国新历史学派理论与现代医疗保险制度的建立 26

二、凯恩斯理论与医疗保障制度的普遍建立与全面发展 27

三、《贝弗里奇报告》与国家卫生服务制度的建立 28

四、新自由主义经济理论与医疗保障制度改革 29

五、信息经济学对医疗保障制度的影响 31

第二节 医疗保险的需求与供给 33

一、医疗保险需求 33

二、医疗保险供给 38

三、医疗保险对卫生资源配置的影响 39

第三节 现代政府与医疗保障制度 42

一、政府干预医疗保障领域的理由 42

二、政府在医疗保险市场上的职能 49

第三章 医疗保障体系及运行 53

第一节 医疗保障体系涉及的主体及基本结构 53

一、医疗保障体系所涉及的主体 53

二、医疗保障体系的基本结构 54

三、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用 55

第二节 不同类型的医疗保障及其体系构成 56

一、各种类型的医疗保障体系 56

二、多层次医疗保障体系 61

第三节 医疗保障运行的系统构成 61

一、筹资系统 61

二、经办服务提供系统 63

三、医疗服务供给系统 64

四、监督管理系统 64

五、管理信息系统 65

六、其他相关独立机构 66

第四节 医疗保障法律体系建设 67

一、医疗保险法律体系概述 67

二、医疗保险法律体系内容 69

三、医疗保险法律体系的制定与实施 70

四、医疗纠纷处理和违法责任 71

第四章 医疗保障基金筹集 74

第一节 医疗保障基金筹集概述 74

一、医疗保障基金筹集的意义 75

二、医疗保障基金筹集的概念 75

三、医疗保障基金的特点 75

四、医疗保障基金的运行流程 76

第二节 医疗保障基金筹集的原则及渠道 77

一、医疗保障基金的筹集原则 77

二、医疗保障基金的筹集渠道 78

三、医疗保障基金的筹集形式 80

四、医疗保障征税与征费的比较分析 82

第三节 医疗保障基金筹集模式 84

一、现收现付制 85

二、完全积累制 86

三、部分积累制 87

第五章 医疗保障费用测算 91

第一节 医疗保障费用测算概述 91

一、医疗保障费用测算的概念及测算范围 91

二、医疗保障费用测算的基本原则 93

三、医疗保障费用测算基本原理 94

第二节 医疗保障费用测算方法 95

一、医疗保障费用测算相关概念 95

二、医疗保障费用的测算内容 96

三、医疗保障费用测算的数理基础 97

四、医疗保障费用测算所需的统计资料 99

五、医疗保障费用测算的基本方法 99

六、医疗保障费用相关参数的测算方法 101

第三节 我国社会医疗保险基金的测算案例 104

一、城镇职工基本医疗保险基金的测算 104

二、新型农村合作医疗基金的测算 106

三、城镇居民基本医疗保险基金的测算 111

第六章 医疗保障费用支付与控制 117

第一节 医疗保障费用支付概述 117

一、医疗保障费用支付概念 117

二、医疗保障费用支付分类 117

三、医疗保障费用支付原则 119

四、医疗保障费用支付体制 119

第二节 医疗保障需方费用支付方式 121

一、医疗保障需方费用支付方式分类与特点 121

二、我国医疗保障需方的费用支付方式 123

第三节 医疗保障供方费用支付方式 124

一、医疗保障供方费用支付方式分类与特点 124

二、我国医疗保障供方的费用支付方式 132

第四节 医疗保障费用控制 136

一、医疗保障费用控制的基本原则 137

二、对医疗保障需方的费用控制途径 137

三、对医疗服务供方的费用控制途径 138

第七章 医疗保障基金管理 144

第一节 医疗保障基金的管理 144

一、医疗保障基金管理的意义 145

二、医疗保障基金管理的原则 146

三、医疗保障基金运行的轨迹 147

四、医疗保障基金管理的主要内容 149

五、医疗保障基金财务管理 149

第二节 医疗保障基金的投资运营与管理 152

一、医疗保障基金投资运营管理的原因和意义 152

二、医疗保障基金投资的原则 152

三、医疗保险基金投资运营的方式 154

第三节 医疗保障基金监督管理 156

一、医疗保障基金监管的概念和目的 156

二、医疗保障基金监管的原则 156

三、医疗保障基金监管的主要内容 157

四、医疗保障基金监管的组织体系 158

五、医疗保障基金监管的方式 159

第四节 医疗保障基金的风险控制与管理 162

一、医疗保障基金风险控制与管理的意义 162

二、医疗保障基金风险因素与种类 162

三、医疗保障基金预警体系建立 164

四、医疗保障基金风险应对措施 166

第八章 医疗服务提供与监管 171

第一节 医疗服务提供与医疗保险的关系 171

一、医疗服务提供 171

二、医疗服务提供与医疗保险的关系 173

三、医疗保险制度对医疗服务成本的管理 173

第二节 医疗保险对医疗服务提供项目的管理 174

一、医疗服务诊疗项目的管理 174

二、医疗保险用药范围管理 176

三、基本医疗保险服务设施管理 178

四、对医疗服务提供资源配置的管理 179

第三节 医疗保险与医疗服务提供监管 183

一、医疗服务提供与医疗保险管理模式 183

二、医疗服务监管原则与功能 184

三、医疗服务监管方式与内容 185

四、我国医疗服务提供体系监管方式 186

第九章 医疗保障评价 189

第一节 医疗保障评价概述 189

一、医疗保障评价的定义 189

二、医疗保障评价的标准和维度 190

三、医疗保障评价的原则 193

第二节 医疗保障评价的内容与指标体系 194

一、医疗保障评价的内容 194

二、医疗保障评价的指标体系 196

第三节 医疗保障评价的步骤和方法 198

一、医疗保障评价的一般步骤 198

二、医疗保障评价的模式 199

三、医疗保障评价的技术方法 201

四、医疗保障评价中值得探讨的几个问题 202

第十章 医疗保障管理信息系统 206

第一节 医疗保障管理信息系统概述 206

一、医疗保障管理信息系统的概念 206

二、医疗保障管理信息系统的要素 207

三、医疗保障管理信息系统的功能 207

四、医疗保障管理信息系统的功能结构 208

第二节 医疗保障管理信息系统的运行管理 213

一、医疗保障管理信息系统的运行组织 213

二、医疗保障管理信息系统的运行管理制度 214

三、医疗保障管理信息系统的运行人员配备 215

第三节 医疗保障管理信息系统的衔接 216

一、医疗保障管理信息系统衔接的必要性 216

二、医疗保障管理信息系统内部各系统的衔接 216

三、医疗保障管理信息系统与外部其他相关系统的衔接 217

第十一章 国家医疗保险模式 222

第一节 国家医疗保险模式概述 222

一、国家医疗保险模式的概念和特点 222

二、国家医疗保险模式的起源和历史沿革 222

三、国家医疗保险模式下的医疗保障体系 225

第二节 国家医疗保险的卫生服务提供与管理体系 227

一、国家医疗保险模式下的卫生服务体系构成 227

二、国家医疗保险的卫生规划与卫生资源配置 229

三、国家医疗保险模式下医疗保健服务的提供范围 231

第三节 国家医疗保险的筹资、支付与偿付管理 232

一、国家医疗保险模式的筹资来源 232

二、国家医疗保险模式的供方支付管理 234

三、国家医疗保险的需方偿付管理 235

第四节 国家医疗保险模式的评述 236

一、国家医疗保险模式的优点 236

二、国家医疗保险模式的卫生投入与健康产出 237

三、国家医疗保险模式的缺陷 239

第十二章 社会医疗保险 244

第一节 社会医疗保险概述 244

一、社会医疗保险的建立 244

二、社会医疗保险的功能与目标 246

三、社会医疗保险的特征 247

第二节 社会医疗保险系统 248

一、社会医疗保险的医疗保健供给 248

二、社会医疗保险的医疗服务管理 251

三、社会医疗保险监管 253

第三节 社会医疗保险基金运营与控制 255

一、社会医疗保险基金的筹集 255

二、社会医疗保险基金的运营 258

三、社会医疗保险基金的控制 259

第十三章 商业医疗保险 263

第一节 商业医疗保险概述 263

一、商业医疗保险的基本概念与作用 263

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系 264

第二节 国内商业医疗保险的起源与发展 266

一、萌芽阶段（1994年以前） 266

二、初步发展阶段（1994—1997年） 267

三、快速发展阶段（1998—2003年） 267

四、专业化经营阶段（2004年至今） 268

第三节 商业医疗保险承保核保与理赔 269

一、商业医疗保险的承保与核保 269

二、商业医疗保险的理赔 271

第四节 商业医疗保险客户服务 273

一、商业医疗保险客户服务的概念和意义 273

二、商业医疗保险客户服务途径 273

三、商业医疗保险客户服务的内容 274

第十四章 储蓄医疗保险 276

第一节 储蓄医疗保险概述 276

一、储蓄医疗保险的起源和发展 277

二、储蓄医疗保险的特点 279

第二节 储蓄医疗保险资金筹集 280

一、储蓄医疗保险资金筹集渠道 280

二、储蓄医疗保险筹资项目和工具 281

第三节 储蓄医疗保险费用偿付方式与费用控制 283

一、储蓄医疗保险费用偿付方式 283

二、储蓄医疗保险的承保范围及取款限额 284

第四节 储蓄医疗保险运行管理与卫生服务体系 288

一、新加坡卫生服务与监管体系 288

二、储蓄医疗保险基金的管理机构 288

三、储蓄医疗保险基金的运营 289

四、储蓄医疗保险基金的给付规定 290

第十五章 医疗救助与社会慈善 293

第一节 医疗救助概述 293

一、医疗救助概念和性质 293

二、医疗救助的功能与意义 295

三、医疗救助与基本医疗保险制度衔接 296

第二节 医疗救助基金筹集 296

一、医疗救助筹资原则 296

二、国际医疗救助筹资经验 297

三、中国医疗救助筹资渠道 298

四、建立稳定和制度化的财政资金渠道 299

第三节 医疗救助对象确定及管理 300

一、医疗救助对象确定方法 300

二、国际医疗救助对象界定方法及界定情况 301

三、中国医疗救助对象界定 303

第四节 医疗救助内容 304

一、确定医疗救助内容基本原则 304

二、国际典型国家医疗救助内容与标准 305

三、救助形式 307

四、科学合理地制订医疗救助方案 308

第五节 社会慈善与医疗保障 310

一、社会慈善事业在医疗保障中的地位和作用 310

二、国际慈善事业参与医疗保障情况 311

三、医疗救助与社会慈善的共性和差异 311

四、中国慈善事业参与医疗保障现状 312

第十六章 补充医疗保险 316

第一节 概述 316

一、补充医疗保险的概念和特征 316

二、补充医疗保险的意义 317

三、补充医疗保险与其他医疗保险的关系 318

四、补充医疗保险费的筹集和保障范围 320

第二节 补充医疗保险的种类 322

一、社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险 322

二、社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险 324

三、商业保险公司单独承办的补充医疗保险 325

四、企业和单位承办的补充医疗保险 326

第三节 中国补充社会医疗保险的探索与发展 329

一、补充医疗保险的发展概况 329

二、中国补充医疗保险的发展空间 330

三、补充医疗保险的商业化运作 330

四、完善补充医疗保险体系的构想 331

第十七章 国际医疗保障模式 335

第一节 国外医疗保障模式比较与评价 335

一、国外医疗保障模式比较 335

二、国外医疗保障模式绩效评价 340

第二节 国外医疗保障制度的改革与发展 343

一、欧洲各国医疗制度改革 343

二、日本医疗保障模式改革与发展 345

第三节 国外医疗保障制度的主要问题与改革趋势 346

一、国外医疗保障制度运行中存在的主要问题 346

二、改革趋势 347

三、国外医疗保障制度对我国的借鉴意义 349

第十八章 我国城镇基本医疗保险制度 353

第一节 我国城镇多层次医疗保障体系 353

一、我国城镇医疗保障制度的目标与原则 354

二、我国城镇建立多层次医疗保障体系的必要性 355

三、我国城镇多层次医疗保障体系基本内容 356

第二节 我国城镇职工基本医疗保险的制度框架 358

一、目标和基本原则 358

二、主要内容 358

三、城镇职工医保制度的完善 362

第三节 我国城镇居民基本医疗保险的制度框架 363

一、目标与原则 363

二、主要内容 363

三、与职工医保制度的关系及衔接 364

四、城镇居民医保制度的完善 365

第四节 我国城镇基本医疗保障制度的发展与挑战 367

一、我国城镇基本医疗保障制度改革取得的成效 367

二、我国城镇基本医疗保障制度建设和运行中存在的问题 368

三、我国城镇基本医疗保障制度的完善 370

第十九章 我国农村基本医疗保险制度 374

第一节 新型农村合作医疗的产生与发展 374

一、我国早期的农村医疗保障制度 374

二、新型农村合作医疗的建立 376

第二节 新型农村合作医疗制度框架与特征 379

一、新型农村合作医疗组织与管理体系特征 379

二、新型农村合作医疗的管理模式 381

三、新型农村合作医疗补偿模式 382

四、新型农村合作医疗付费管理方式 384

第三节 新型农村合作医疗的成绩、问题与挑战 385

一、新型农村合作医疗的成绩 385

二、新型农村合作医疗发展中存在的问题 390

三、新农合的发展趋势和走向 393

四、新农合制度的运行对医疗保障制度的借鉴 394

第二十章 中国城乡医疗救助制度的改革与发展 397

第一节 中国城乡医疗救助的形成与发展 397

一、中国医疗救助的历史沿革 398

二、城乡医疗救助 398

第二节 中国城乡医疗救助的制度框架与主要特征 401

一、城乡医疗救助制度框架 401

二、中国城乡医疗救助的特征 406

第三节 中国城乡医疗救助制度的未来发展 407

一、城乡医疗救助取得的成效 407

二、城乡医疗救助面临的问题和挑战 408

三、中国城乡医疗救助制度未来的发展 410

第二十一章 中国医疗保障体系改革与发展 419

第一节 中国计划经济时期的医疗保障制度 419

一、计划经济时期的医疗保障制度 420

二、计划经济体制下的医疗保障制度框架和内容 421

三、计划经济时期医疗保障制度的作用 423

第二节 经济体制改革与医疗保障制度改革 423

一、经济体制改革与医疗保障制度改革关系 423

二、我国医疗保障制度改革的目标和主要任务 426

三、经济体制改革时期我国医疗保障制度改革发展的历程 428

第三节 全民医疗保险制度的现状与发展趋势 434

一、全民医疗保险制度的现状 434

二、全民医疗保险制度的发展趋势 435

教学建议 439

参考文献 445

中英文名词对照索引 450