参评医院人员培训指南 三级综合医院等级评审PDF电子书下载

第1章 坚持医院公益性 1

第一节 应急管理 1

一、应急组织机构及职责（对应条款1.4.2.1） 1

二、灾害脆弱性分析和预案编写（对应条款1.4.3.1） 4

三、医院相关应急预案与流程（对应条款1.4.3.2、1.4.4.1） 7

四、停电事件应急预案（对应条款1.4.4.2） 12

第二节 科研及其成果推广 14

药物临床试验管理规范要求（对应条款1.6.4.1） 14

第2章 医院服务 18

第一节 门诊流程管理 18

门诊突发事件预警机制和处理预案（对应条款2.2.3.2） 18

第二节 急诊绿色通道管理 20

急诊技能培训（对应条款2.3.1.2） 20

第三节 住院、转诊、转科服务流程管理 21

入院、出院、转科服务流程（对应条款2.4.1.1） 21

第四节 患者的合法权益 22

知情同意和告知（对应条款2.6.3.1、4.6.3.1） 22

第五节 投诉管理 25

纠纷防范及处理（对应条款2.7.4.1） 25

第六节 就诊环境管理 25

“平安医院”要求与具体措施（对应条款2.8.6.1） 25

第3章 患者安全 27

第一节 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 27

危急值报告制度与处置流程（对应条款3.2.3.1、3.6.2.1） 27

第二节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 28

医务人员手卫生（对应条款3.4.2.1） 28

第三节 特殊药物的管理，确保用药安全 29

一、特殊管理药品的使用与管理（对应条款3.5.1.1） 29

二、高危药品管理（对应条款3.5.1.2） 30

第四节 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 32

跌倒与坠床的处置及报告程序（对应条款3.7.1.1） 32

第五节 妥善处理医疗安全（不良）事件 37

医疗安全（不良）事件的报告（对应条款3.9.1.1） 37

第4章 医疗质量安全管理与持续改进 40

第一节 医疗质量管理与持续改进 40

一、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（对应条款4.2.1.2） 40

二、医疗质量管理核心制度（对应条款4.2.2.2） 44

三、临床技术操作规范和诊疗指南培训（对应条款4.2.2.3、4.5.2.1、4.5.5.2） 45

四、“三基”“三严”培训（对应条款4.2.3.1） 45

五、患者安全目标（对应条款4.2.4.2） 46

六、医疗风险防范（对应条款4.2.4.3） 54

七、质量管理培训与教育（对应条款4.2.5.1、4.2.5.2、4.2.6.1、4.5.7.1、4.15.8.1、 6.9.8.1） 58

第二节 医疗技术管理 66

一、医疗技术管理要求（对应条款4.3.1.1） 66

二、医疗技术损害处置预案（对应条款4.3.3.1） 68

三、高风险技术操作人员授权制度（对应条款4.3.5.1） 69

第三节 临床路径与单病种质量管理与持续改进 71

临床路径与单病种质量管理（对应条款4.4.2.1） 71

第四节 住院诊疗管理与持续改进 74

一、患者病情评估（对应条款4.5.1.1） 74

二、抗菌药物的使用与管理（对应条款4.5.2.3） 76

三、肠道外营养疗法（对应条款4.5.2.4） 78

四、病历书写基本规范（对应条款4.5.7.3） 79

五、缩短平均住院日（对应条款4.5.7.4） 80

六、新生儿室感染控制管理（对应条款4.5.8.3） 81

第五节 手术治疗管理与持续改进 82

一、患者病情评估与术前讨论制度（对应条款4.6.2.1） 82

二、重大手术报告审批制度（对应条款4.6.4.1） 83

三、急诊手术管理措施（对应条款4.6.4.2） 85

四、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度（对应条款4.6.5.1） 86

五、手术记录与术后首次病程记录（对应条款4.6.6.1） 88

六、术后标本送检制度与流程（对应条款4.6.6.2） 89

七、术后患者管理（对应条款4.6.7.1） 90

八、手术室质量与安全管理（对应条款4.6.8.1） 91

九、“非计划再次手术”管理（对应条款4.6.8.3） 93

第六节 麻醉管理与持续改进 94

一、麻醉医师分级授权管理（对应条款4.7.1.1） 94

二、麻醉医师执业能力评价与再授权制度（对应条款4.7.1.2） 98

三、心肺复苏技术培训（对应条款4.7.1.3.4.25.6.2） 100

四、手术麻醉人员岗位职责（对应条款4.7.1.4） 103

五、麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程（对应条款4.7.4.2） 104

六、术后慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范（对应条款4.7.6.1） 107

七、术中用血制度与流程（对应条款4.7.7.1） 111

八、麻醉质量与安全管理（对应条款4.7.8.2） 114

第七节 急诊管理与持续改进 117

一、急诊技术和技能培训（对应条款4.8.1.3、4.8.5.2） 117

二、重大突发事件医疗抢救预案（对应条款4.8.2.2） 118

三、急诊、检诊与分诊（对应条款4.8.3.1） 119

四、急诊抢救患者优先住院制度（对应条款4.8.3.3） 121

五、重点病种急诊服务流程（对应条款4.8.4.2） 124

六、急、会诊制度培训（对应条款4.8.4.3） 124

七、急救技术操作规程的培训（4.8.5） 126

八、急诊规章制度培训（对应条款4.8.6.1） 127

第八节 重症医学科管理与持续改进 128

一、重症医学科相关制度（对应条款4.9.2.1） 128

二、医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度（对应条款4.9.3.1） 131

第九节 感染性疾病管理与持续改进 132

一、感染管理相关的制度、规范（对应条款4.10.1.1） 132

二、感染性疾病科工作人员岗前培训（对应条款4.10.2.2） 137

三、职业防护和职业暴露处置（对应条款4.10.3.1） 138

四、医疗废物管理与处理（对应条款4.10.3.2） 144

五、传染病疫情报告与管理（对应条款4.10.4.1） 145

六、传染病防治知识和技能（对应条款4.10.5.1） 147

第十节 中医管理与持续改进 147

一、中医科护士接受过中医药知识技能岗位培训（对应条款4.11.1.1） 147

二、中医科相关制度与职责（对应条款4.11.2.1、4.11.2.3） 149

三、中医医疗质量与安全管理（对应条款4.11.4.1） 150

第十一节 康复治疗管理与持续改进 152

一、康复治疗训练知识与技能培训（对应条款4.12.3.1） 152

二、康复相关的医疗文书书写要求及预案（对应条款4.12.3.2） 152

三、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程（对应条款4.12.3.3） 154

四、康复科质量与安全管理培训（对应条款4.12.5.2） 155

第十二节 疼痛治疗管理与持续改进 157

一、疼痛科相关知识培训（对应条款4.13.1.1） 157

二、疼痛治疗规范的相关培训（对应条款4.13.2.1） 159

三、疼痛治疗风险防范与处置预案（对应条款4.13.4.1） 161

第十三节 药事和药物使用管理与持续改进 163

一、药事法律法规及相关制度培训（对应条款4.15.1.2） 163

二、临床药学人员培训（对应条款4.15.1.3） 165

三、静脉用药调配工作人员岗位培训（对应条款4.15.2.8） 167

四、药师药学技能培训（对应条款4.15.3.5） 170

五、抗菌药物合理应用培训（对应条款4.15.5.1、4.20.6.1） 171

六、药事管理应急预案（对应条款4.15.6.2） 177

七、临床合理用药培训（对应条款4.15.7.3） 179

八、药剂科质量与安全管理（对应条款4.15.8.2） 180

第十四节 临床检验管理与持续改进 182

一、检验设备、试剂准入规定（对应条款4.16.1.3） 182

二、实验室安全管理制度和流程（对应条款4.16.2.1） 183

三、实验室安全防护培训（对应条款4.16.2.3） 184

四、传染病职业暴露后应急预案（对应条款4.16.2.5） 185

五、定期培训、考核及授权管理（对应条款4.16.3.2） 186

六、实验室与临床沟通与培训（对应条款4.16.6.1） 187

七、检验质量和安全控制培训（对应条款4.16.7.1） 188

八、标本采集运输及交接规范（对应条款4.16.7.2） 188

第十五节 病理管理与持续改进 191

一、病理科人员岗位职责培训（对应条款4.17.2.1） 191

二、病理科人员技能培训（对应条款4.17.2.3） 192

三、病理科开展住院医师规范化培训（对应条款4.17.5.2） 193

四、病理科质量与安全管理（对应条款4.17.6.1） 197

第十六节 医学影像管理与持续改进 200

一、紧急意外抢救预案（对应条款4.18.1.3） 200

二、规章制度、岗位职责、相关的技术操作规范（对应条款4.18.2.1） 201

三、放射安全防护培训（对应条款4.18.4.2） 202

第十七节 输血管理与持续改进 204

一、临床合理用血知识培训（对应条款4.19.1.1） 204

二、临床输血相关法律、法规、规章制度培训（对应条款4.19.1.2） 206

三、输血知识教育（对应条款4.19.3.1） 206

四、输血标本采集流程及输血前核对制度（对应条款4.19.4.3） 208

五、紧急用血应对预案（对应条款4.19.5.3） 210

六、输血不良反应的标准和应急措施（对应条款4.19.5.4） 212

七、紧急抢救配合性输血管理制度（对应条款4.19.6.3） 217

第十八节 医院感染管理与持续改进 220

一、院感工作制度与职责（对应条款4.20.1.1） 220

二、院感相关知识与技能培训（对应条款4.20.2.1） 222

三、医院感染暴发报告流程与处置预案（对应条款4.20.3.3） 223

四、手卫生规范（对应条款4.20.4.1） 225

五、预防多重耐药感染（对应条款4.20.5.3） 225

六、围术期抗菌药物使用规范（对应条款4.20.6.3） 229

七、消毒与隔离技术培训（对应条款4.20.7.1） 230

八、规范洗消及灭菌监测程序（对应条款4.20.7.3） 230

第十九节 介入诊疗管理与持续改进 231

一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款4.21.1.1） 231

二、介入诊疗技术管理规定及流程（对应条款4.21.2.1） 234

三、介入诊疗人员岗位职责（对应条款4.21.2.2） 236

四、介入诊疗医师资质授权管理（对应条款4.21.3.1） 236

五、介入诊疗室消毒隔离（对应条款4.21.3.4） 238

六、放射防护管理制度及应急预案（对应条款4.21.5.1） 239

七、介入诊疗质量与安全管理（对应条款4.21.6.2） 240

第二十节 血液净化管理与持续改进 241

一、血液透析患者病历书写规范（对应条款4.22.2.2） 241

二、紧急意外情况的处理预案及常见并发症的紧急处理流程（对应条款4.22.2.4） 242

第二十一节 临床营养管理与持续改进 249

营养科规章制度与行为规范培训（对应条款4.23.1.3） 249

第二十二节 医用氧舱管理与持续改进（可选） 250

一、氧舱人员相关制度规程培训（对应条款4.24.1.2） 250

二、医用氧舱的操作人员资质要求（对应条款4.24.4.1） 251

三、氧舱紧急意外情况应急预案（对应条款4.24.5.2） 251

四、医用氧舱室质量与安全管理培训（对应条款4.24.6.2） 253

第二十三节 放射治疗管理与持续改进（可选） 254

一、放疗基本技术培训（对应条款4.25.1.3） 254

二、放疗计划有关患者知情同意程序（对应条款4.25.3.2） 255

三、放疗管理制度、操作规范和流程培训（对应条款4.25.4.1） 257

四、放射治疗意外应急预案（对应条款4.25.6.1） 259

第二十四节 其他特殊诊疗管理与持续改进 263

一、特殊诊疗科室岗位职责（对应条款4.26.1.1） 263

二、特殊检查部门出具“临床诊断报告”授权制度（对应条款4.26.2.1） 264

三、体内检测实验室质量控制流程（对应条款4.26.3.3） 265

四、放射性操作意外事故应急预案（对应条款4.26.5.2） 266

五、临床核医学防护培训（对应条款4.26.5.3） 267

六、质量与安全管理培训（对应条款4.26.6.1） 268

第二十五节 病历（案）管理与持续改进 269

一、病案工作制度与岗位职责（对应条款4.27.1.2） 269

二、病案与信息安全管理制度和应急预案（对应条款4.27.3.1） 270

三、病历书写相关培训（对应条款4.27.4.1） 272

四、疾病分类与手术操作分类编码培训（对应条款4.27.5.1） 273

第5章 护理管理与质量持续改进 274

第一节 确立护理管理组织体系 274

一、护理工作中长期规划、年度计划（对应条款5.1.1.2） 274

二、护理人员岗位职责培训（对应条款5.1.3.1） 276

三、护理核心制度（对应条款5.1.4.2） 277

四、护理文件修订规定与程序（对应条款5.1.4.4） 283

五、护理管理制度培训（对应条款5.1.4.5） 284

第二节 护理人力资源管理 285

一、护理人员管理规定（对应条款 5.2.1.1） 285

二、护理人员资质审核规定与程序（对应条款5.2.1.2） 287

三、紧急护理人力资源调配方案（对应条款5.2.2.2） 288

四、护理人员继续教育培训与考评制度（对应条款5.2.5.1） 291

第三节 临床护理质量管理与改进 292

一、优质护理服务规划、目标及实施方案（对应条款5.3.2.1） 292

二、危重患者护理理论和技术培训（对应条款5.3.4.1） 294

三、医嘱核对与处理流程（对应条款5.3.6.1） 297

四、常用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程（对应条款5.3.8.1） 298

五、护理文书书写标准及质量考核标准（对应条款5.3.11.1） 301

第四节 护理安全管理 301

一、护理安全不良事件报告制度（对应条款5.4.2.1） 301

二、重点环节应急管理制度（对应条款5.4.6.1） 302

第五节 特殊护理单元质量管理与监测 304

一、手术室管理制度、岗位职责、操作常规培训（对应条款5.5.1.2.1） 304

二、手术安全核查制度、突发事件应急预案（对应条款5.5.1.3.1） 306

三、手术室感染预防管理（对应条款5.5.1.4.1） 307

四、供应室洁污区分流管理（对应条款5.5.2.1.1） 308

五、供应室工作人员业务技能与岗位培训（对应条款5.5.2.2.1，5.5.2.5.1） 309

六、新生儿室管理与突发事件应急预案（对应条款5.5.3.1.1） 310

七、新生儿室护理人员专业理论与技术培训（对应条款5.5.3.2.1） 313

八、重症新生儿护理规范、护理质量专项考核标准、安全管理制度（对应条款5.5.3.3.1） 315

九、新生儿室消毒隔离制度（对应条款5.5.3.4.1） 316

第6章 医院管理 319

第一节 依法执业 319

医院法律法规培训（对应条款6.1.2.2） 319

第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 320

一、院务公开制度（对应条款6.2.1.2） 320

二、医院对各部门工作制度和流程审核、调整、发布规定（对应条款6.2.2.2） 321

三、职能部门管理责任目标（对应条款6.2.2.3） 321

第三节 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 324

医院宗旨、愿景与目标及功能与任务教育（对应条款6.3.1.1） 324

第四节 人力资源管理 324

一、各部门岗位职责培训（对应条款6.4.1.1） 324

二、医院院科两级人员紧急替代程序与替代方案（对应条款6.4.1.5） 325

三、法律法规、管理知识教育与技能的培训（对应条款6.2.4.1） 326

四、新员工岗前培训制度（对应条款6.4.3.1） 328

五、住院医师规范化管理制度（对应条款6.4.3.2） 329

六、职业安全防护培训（对应条款6.4.5.1） 329

第五节 信息与图书管理 331

信息系统专职技术人员培训（对应条款6.5.5.2） 331

第六节 财务与价格管理 332

一、财务管理制度（对应条款6.6.1.1） 332

二、财务管理人员业务培训（对应条款6.6.1.2） 332

三、医院总会计师制度（职责）（对应条款6.6.2.2） 333

第七节 医德医风管理 334

一、医德医风培训（对应条款6.7.1.2） 334

二、医院价值取向培训与教育（对应条款6.7.4.2） 334

第八节 后勤保障管理 335

一、后勤相关制度与岗位职责培训（对应条款6.8.1.1） 335

二、突发食品安全事件应急预案（对应条款6.8.3.3） 336

三、医疗废物和污水处理相关知识培训（对应条款6.8.4.1） 338

四、安全保卫相关制度与岗位职责培训（对应条款6.8.5.1） 339

五、消防安全管理（对应条款6.8.7.1） 339

六、特种设备管理（对应条款6.8.7.2） 340

七、危险品管理（对应条款6.8.7.3） 342

八、后勤相关技术人员培训（对应条款6.8.8.1） 345

第九节 医学装备管理 346

一、医学装备管理相关制度与法律法规（对应条款6.9.1.1） 346

二、医学装备应用培训与考核（对应条款6.9.2.1、 6.9.5.1） 347

三、医学装备应急预案与紧急替代流程（对应条款6.9.6.3） 349

四、医学装备质量与安全管理（对应条款6.9.8.2） 352