社会医疗保险学 供预防医学类专业用 第3版PDF电子书下载

第一章 绪论 1

第一节 概述 1

一、健康与疾病风险 1

二、保险和医疗保险 2

三、社会医疗保险的概念与内涵 4

第二节 社会医疗保险的性质与特征 5

一、社会医疗保险的性质 5

二、社会医疗保险的特征 6

第三节 社会医疗保险的基本原则和作用 7

一、社会医疗保险的基本原则 7

二、社会医疗保险的作用 9

第四节 社会医疗保险的产生与发展 10

一、社会医疗保险产生与发展的基础 10

二、国外社会医疗保险的形成与发展 12

三、我国社会医疗保险的形成与发展 14

第五节 社会医疗保险学的研究内容和方法 16

一、社会医疗保险学的研究内容 16

二、社会医疗保险学的研究方法 17

第六节 社会医疗保险学与相关学科的关系 19

一、与政治经济学和人口社会学的关系 19

二、与保险学、社会保障学和社会保险学的关系 20

三、与社会医学、卫生经济学和卫生事业管理学的关系 20

四、与医学科学的关系 20

第二章 医疗保险模式 22

第一节 国家医疗保险模式 22

一、国家卫生服务制度的形成和发展 22

二、医疗保险的组织和筹资 23

三、医疗服务提供及其费用的支付 24

四、国家医疗保险模式的作用和局限 25

第二节 社会医疗保险模式 26

一、社会医疗保险制度的形成和发展 26

二、医疗保险的组织和筹资 27

三、医疗服务提供与管理 27

四、医疗保险费用的支付 28

五、社会医疗保险模式的作用和局限 29

第三节 市场医疗保险模式 31

一、美国的商业医疗保险 31

二、美国的公共医疗保险 32

三、医疗服务的提供和费用补偿 33

四、美国医疗保险制度的特点及问题 33

第四节 储蓄医疗保险模式 35

一、基金的筹集 35

二、组织与管理 36

三、费用的支付及控制 36

四、储蓄医疗保险模式的特点及问题 37

第五节 我国社会医疗保险模式 38

一、概述 38

二、城镇职工基本医疗保险 39

三、城镇居民基本医疗保险 41

四、新型农村合作医疗 42

五、医疗救助 43

第三章 社会医疗保险系统 46

第一节 社会医疗保险系统的构成 46

一、社会医疗保险系统的含义 46

二、社会医疗保险系统的发展过程 47

三、我国社会医疗保险系统的基本构成 48

四、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用 50

五、医疗保险系统与其他系统的关系 50

第二节 社会医疗保险机构 51

一、社会医疗保险机构的特征和分类 51

二、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别 52

三、社会医疗保险机构的组织结构 52

四、社会医疗保险机构的作用和任务 54

五、社会医疗保险机构的管理原则 55

第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给 55

一、医疗保险需求 55

二、医疗保险供给 59

三、医疗保险供给与需求的平衡 61

第四节 政府在医疗保险市场中的作用 61

一、医疗保险市场及存在的问题 61

二、政府在医疗保险中的职能和作用 63

第五节 社会医疗保险系统管理 64

一、社会医疗保险的行政管理 64

二、社会医疗保险的业务管理 65

三、社会医疗保险的监督管理 66

第四章 社会医疗保险基金的测算 70

第一节 概述 70

一、社会医疗保险基金测算的概念 70

二、社会医疗保险基金测算的基本思想 70

三、医疗保险基金测算的基本原理 72

四、社会医疗保险基金测算的基本原则 73

第二节 社会医疗保险基金测算方法 75

一、社会医疗保险基金测算的数理基础 75

二、社会医疗保险基金测算的基本方法 77

三、社会医疗保险基金各参数的测算方法 79

第三节 我国社会医疗保险基金的测算实践 83

一、城镇职工基本医疗保险基金的测算 83

二、新型农村合作医疗基金的测算 86

三、城镇居民基本医疗保险基金的测算 92

第五章 社会医疗保险基金的筹集 98

第一节 社会医疗保险基金筹集的基本原则 98

一、多方负担原则 98

二、基本保障原则 99

三、以支定收，收支平衡，略有结余，合理增长的原则 99

四、发展性原则 100

第二节 社会医疗保险基金的征缴对象与征缴方式 100

一、社会医疗保险基金的征缴对象 100

二、社会医疗保险基金的征缴方式 102

第三节 社会医疗保险基金的构成与积累方式 104

一、社会医疗保险基金的构成 104

二、社会医疗保险基金的积累方式 106

第四节 我国社会医疗保险基金的筹集政策与实践 110

一、城镇职工基本医疗保险基金的筹集 110

二、新型农村合作医疗基金的筹集 115

三、城镇居民基本医疗保险基金的筹集 117

第六章 社会医疗保险费用的支付 120

第一节 概述 120

一、社会医疗保险费用支付概念 120

二、社会医疗保险费用支付分类 121

三、社会医疗保险费用支付作用 122

四、社会医疗保险费用支付体制 123

第二节 社会医疗保险需方的费用支付方式 124

一、起付线方式 125

二、共同付费方式 125

三、最高限额保险方式 126

四、混合支付方式 126

五、社会医疗保险需方的其他费用支付方式 126

第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式 127

一、按服务项目支付方式 127

二、按人头支付方式 128

三、按服务人次支付方式 128

四、按住院床日支付方式 129

五、按病种支付方式 130

六、总额预付制 130

七、一体化方式 131

八、社会医疗保险供方的其他费用支付方式 132

第四节 我国社会医疗保险费用支付的实践 135

一、我国社会医疗保险需方的费用支付实践 135

二、我国社会医疗保险供方的费用支付实践 136

第七章 社会医疗保险基金管理 141

第一节 社会医疗保险基金管理概述 141

一、社会医疗保险基金管理的意义 141

二、社会医疗保险基金管理的原则 142

三、社会医疗保险基金管理的主要内容 144

第二节 社会医疗保险基金征缴管理 144

一、社会医疗保险基金征缴管理的基本要求 144

二、社会医疗保险基金征缴程序 145

三、社会医疗保险基金征缴稽核管理 147

第三节 社会医疗保险基金支出管理 149

一、社会医疗保险基金支出管理的基本要求 149

二、医疗费用支付流程 150

三、医疗费用支付的审核 152

第四节 社会医疗保险基金财务管理 153

一、社会医疗保险基金财务管理概述 153

二、城镇基本医疗保险基金财务管理的主要内容 154

三、新型农村合作医疗基金财务管理的主要内容 158

第五节 社会医疗保险基金监督 161

一、社会医疗保险基金监督的概念和目的 161

二、社会医疗保险基金监督的原则 162

三、社会医疗保险基金监督的主要内容 162

四、社会医疗保险基金监督的主要方式 163

第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 166

第一节 社会医疗保险的医疗服务定点管理 166

一、定点医疗服务机构管理 166

二、定点零售药店管理 169

第二节 社会医疗保险的医疗服务目录管理 170

一、基本医疗保险的诊疗项目管理 170

二、基本医疗保险的服务设施管理 174

三、基本医疗保险的用药范围管理 176

第三节 社会医疗保险的分级医疗管理 181

一、分级医疗制度的概念 181

二、实行分级医疗制度的意义 182

三、分级医疗制度的“双诊制”管理 183

四、实行分级医疗制度存在的问题 184

第四节 社会医疗保险的医疗服务管理模式 185

一、政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式 186

二、社会保障部门主管模式 186

三、卫生部门主管模式 187

四、委托式管理模式 187

第九章 社会医疗保险管理信息系统 189

第一节 概述 189

一、社会医疗保险信息 189

二、社会医疗保险管理信息系统 190

第二节 社会医疗保险管理信息系统的组成 191

一、社会医疗保险管理信息系统的结构 191

二、社会医疗保险管理信息系统的组成及其功能 192

第三节 社会医疗保险管理信息系统的建立 200

一、社会医疗保险管理信息系统建设的原则 200

二、社会医疗保险管理信息系统建设的过程 201

三、社会医疗保险管理信息系统的安全管理 204

第四节 我国社会医疗保险管理信息系统的实践 206

一、城镇基本医疗保险管理信息系统 206

二、新型农村合作医疗管理信息系统 207

三、社会医疗保险管理信息系统存在的问题 211

第十章 社会医疗保险运行分析制度 213

第一节 社会医疗保险运行分析概述 213

一、社会医疗保险运行分析的概念 213

二、社会医疗保险运行分析的意义 214

三、社会医疗保险运行分析的特点 215

四、社会医疗保险运行分析的步骤 215

第二节 社会医疗保险运行分析的基础数据 216

一、社会医疗保险运行分析数据来源 216

二、医疗保险基础数据的分类 218

三、数据应用中要注意的问题 219

第三节 社会医疗保险运行分析的方法 220

一、常用统计学方法的应用 220

二、常见的两类运行分析 223

第四节 社会医疗保险运行分析指标 224

一、社会医疗保险运行分析指标分类 224

二、运行分析指标体系 225

三、运行分析指标的选择原则 227

第五节 我国社会医疗保险运行分析的实践 228

一、我国医疗保险运行分析制度初步建立 228

二、我国医疗保险运行分析中存在的问题 230

三、我国医疗保险运行分析的发展 230

第十一章 社会医疗保险风险管理 233

第一节 风险管理理论概述 233

一、基本概念及原则 233

二、风险管理框架 234

三、风险管理流程 236

第二节 社会医疗保险的主要风险 238

一、社会医疗保险的外部风险 239

二、社会医疗保险的内部风险 240

第三节 社会医疗保险风险预警体系的建立 243

一、风险预警简介 243

二、常用保险监管风险预警指标 246

三、风险预警在我国社会医疗保险的应用 248

第四节 社会医疗保险风险的应对 250

一、规范监管机构和人员队伍 250

二、尽早实施科学的风险管理 251

三、全方位完善风险应对策略 251

第十二章 社会医疗保险的评价 254

第一节 概述 254

一、社会医疗保险评价的概念 254

二、社会医疗保险评价的原则 255

三、社会医疗保险评价的目的 255

四、社会医疗保险评价的分类 256

第二节 社会医疗保险评价标准、步骤和方法 258

一、社会医疗保险评价的标准 258

二、社会医疗保险评价的一般步骤 260

三、政策评价的基本方法 261

四、社会医疗保险评价中值得探讨的几个问题 263

第三节 社会医疗保险评价的内容 265

一、社会医疗保险政策方案评价 265

二、社会性医疗保险政策执行过程评价 266

三、社会医疗保险效果评价 267

四、社会医疗保险绩效评价 267

第十三章 社会医疗保险的法制管理 273

第一节 概述 273

一、社会医疗保险政策和法规的涵义 273

二、社会医疗保险政策和法规的特征 274

三、社会医疗保险政策和法规的作用 276

四、社会医疗保险法制管理的必要性 277

第二节 社会医疗保险法规的内容 279

一、社会医疗保险法律关系 279

二、社会医疗保险法律体系 283

第三节 社会医疗保险法的制定 286

一、社会医疗保险法的基本原则 286

二、社会医疗保险法的制定程序 287

三、社会医疗保险合同 289

第四节 社会医疗保险法的执法 291

一、社会医疗保险法执法的概念 291

二、社会医疗保险法执法的基本原则 292

三、社会医疗保险中的法律责任 294

第十四章 补充医疗保险 296

第一节 概述 296

一、补充医疗保险的概念 296

二、补充医疗保险的意义 297

三、补充医疗保险的作用 298

四、补充医疗保险与其他保险的关系 299

第二节 补充医疗保险的建立 300

一、建立补充医疗保险的原则 300

二、补充医疗保险费的筹集 301

三、补充医疗保险的保障范围 302

四、补充医疗保险的费用制约机制 303

五、补充医疗保险的承办机构 303

第三节 补充医疗保险的种类 304

一、社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险 304

二、社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险 306

三、企业和单位承办的补充医疗保险 307

四、商业保险公司单独承办的补充医疗保险 310

第四节 我国补充医疗保险的探索与发展 311

一、补充医疗保险的发展概况 311

二、补充医疗保险发展的可能性 313

三、补充医疗保险的商业化运作 315

四、完善补充医疗保险体系的构想 317

第十五章 社会医疗保险的改革与发展趋势 318

第一节 社会医疗保险改革与发展研究的基本问题 318

一、健康保障与费用控制 318

二、公平与效率 319

三、社会医疗保险与政治 320

第二节 国外社会医疗保险改革与发展趋势 321

一、覆盖范围的全民化 321

二、强化政府责任与筹资渠道的多元化 323

三、支付方式的多样化 324

四、强化医疗服务质量管理 325

五、社会医疗保险与社区卫生服务的互动发展 325

六、信息化管理 326

第三节 我国社会医疗保险改革的主要趋势 327

一、城镇基本医疗保险的改革与发展 327

二、农村基本医疗保险的主要发展趋势 334

主要参考文献 338

中英文名词对照索引 341