第一章 联合委员会国际部（JCI）概况 3
第一节 JCI发展简史 3
第二节 世界范围内JCI标准的推广 3
第三节 JCI医院评审标准的补充与完善 4
第四节 我国卫生部引入JCI标准 5
第二章 认证是实施 JCI标准的关键 6
第一节 实施JCI认证的一般程序 6
第二节 符合JCI标准的基本原则 9
第三节 JCI认证的特点和优势 10
第四节 综合医院JCI认证的作用和意义 12
上部分 以病人为中心的标准与实践 17
第三章 国际病人安全目标 17
第一节 标准解读与实践 17
第二节 参考文件 21
身份识别码核对制度 21
医疗工作电话沟通记录管理规程 23
国际病人安全目标管理规程 27
病人跌倒风险管理规程 32
第四章 医疗护理的途径及连续性 38
第一节 标准解读与实践 38
第二节 参考文件 44
得到医疗服务途径与连续性规程 44
病人出入院工作规程 51
急诊科病人分类及处理规程 54
急诊科管理规程 57
ICU病人转入转出制度 61
门诊部管理规程 66
门诊医生工作规程 71
病区管理制度 74
病历书写规程 78
转科及转院制度 89
病人转运规程 92
危重病人转运规程 95
医疗运输服务管理规程 97
病人安全护理规程 100
医院医疗服务范围 104
病区各专业病种收治范围管理制度 106
急救绿色通道管理规程 115
申请院外专家会诊规程 121
客户服务中心翻译工作程序 124
第五章 病人及家属的权利 129
第一节 标准解读与实践 129
第二节 参考文件 135
维护病人和家属权利工作规划 135
宗教需求服务规程 140
保护性医疗制度 142
患者知情同意操作规程 144
病人和家属投诉受理规程 147
患者财产管理规程 150
参加临床研究病人的权利保护规程 156
器官捐赠和接受操作规程 159
第六章 病人评估 168
第一节 标准解读与实践 168
第二节 参考文件 176
病人评估管理规程 176
检验科管理规程 208
影像放射科管理规程 214
检验科安全管理制度 220
影像放射科安全管理规程 223
实验室感染性及危险性材料处理规程 226
检验科主任岗位职责 234
影像放射科主任岗位职责 236
检验报告单管理制度 238
检验危急值报告规程 244
影像放射科报告书写制度 246
检验科仪器设备管理规程 248
影像放射科设备管理规程 252
检验科试剂管理制度 256
检验标本处理管理制度 258
检验质量控制规程 260
影像放射科质量控制规程 263
检验科外部检验结果质控规程 265
检验标本采集运送工作规程 267
检验科差错处理规程 270
第七章 病人的医疗护理 272
第一节 标准解读与实践 272
第二节 参考文件 278
病人医疗服务管理规程 278
会诊制度 282
三级医师查房制度 285
护理交接班制度 289
医嘱制度 290
护理文书书写与管理规程 294
高风险病人医疗服务规程 303
心肺复苏抢救管理规程 307
临床用血管理制度 311
昏迷病人医疗护理规程 315
传染病病人管理规程 318
生命支持治疗服务规程 321
免疫抑制剂治疗服务规程 323
透析病人医疗服务规程 325
限制病人行为医疗服务规程 329
虚弱老人及儿童服务规程 331
病人临终关怀医疗护理规程 334
营养评估规程 338
疼痛控制管理规程 340
血液及血制品保管制度 346
住院病人诊疗规程 347
血液及血制品发放规程 351
第八章 麻醉和手术医疗护理 353
第一节 标准解读与实践 353
第二节 参考文件 356
麻醉科管理规程 356
麻醉科主任岗位职责 360
中深度镇静治疗工作规程 363
麻醉恢复工作规程 371
各种麻醉术后护理规程 378
手术管理规程 380
第九章 药品管理和使用 401
第一节 标准解读与实践 401
第二节 参考文件 406
药品管理规程 406
药品监控规程 411
麻醉药品精神药品管理制度 414
医疗用毒性药品管理制度 418
抗感染药品使用管理规程 420
药学部管理规程 426
药师职责 429
药品质量管理规程 431
门、急诊西药处方调配规程 435
住院病人药品调配规程 437
药事管理委员会工作职责 439
急救药品采购程序 441
临购药品采购程序 442
常用药品采购程序 444
《医院药品目录》修订程序 447
冰箱药品管理制度 449
小药柜管理制度 450
病人自带药品使用规程 453
处方管理制度 455
静脉药品调配规程 457
服药规程 459
药品、医疗器械不良反应报告处理制度 463
药品差错和接近失误管理规程 472
药品出门差错率监测标准 475
抢救车使用、管理制度 476
药品召回制度 479
静脉药品配置中心工作制度 481
药品标签使用管理制度 484
药品报损程序 486
化疗药品使用与管理规程 488
第十章 病人及家属的教育 491
第一节 标准解读与实践 491
第二节 参考文件 494
病人及家属健康教育规划 494
下部分 医疗服务机构管理标准 499
第十一章 质量改进与病人安全 499
第一节 标准解读与实践 499
第二节 参考文件 507
质量改进与病人安全委员会职责 507
质量改进与病人安全管理规程 509
质量改进和病人安全优先级设置规程 519
医院质量改进信息交流规程 522
质量改进和病人安全流程设计规程 524
缺陷流程确定规程 526
质量改进和病人安全管理流程改进审批规程 528
临床指南与临床路径监测规程 530
质量改进和病人安全监测项目文档记录规程 532
医院不良事件及高风险流程处理规程 533
检验危急值报告监测标准 540
第十二章 感染预防和控制 544
第一节 标准解读与实践 544
第二节 参考文件 550
医院感染控制规划 550
医院感染控制委员会职责 553
医院感染控制办公室（院感办）管理职责 555
医院感染控制管理规程 558
放置导尿管感染管制规程 561
呼吸治疗装置感染管制规程 563
医院感染风险管理流程 565
院感四个优先指标诊断标准 587
医院感染目标性监测规程 591
免疫功能低下病人的管制规程 595
医源性经血液传播疾病的管制规程 597
内镜消毒与灭菌规程 599
供应室物品包装操作规程 602
供应室物品洗涤的操作规程 604
供应室物品灭菌操作规程 605
医院洗衣房及医院织物的感染管制政策 607
检验科的感染管制政策 609
层流洁净手术室的感染管制政策 613
医院废弃物处理感染管制规程 616
营养食堂的感染管制政策 628
隔离技术操作规程 635
医院突发传染病事件应急预案感染管制规程 645
清洁洗手、手消毒（快速手消毒）、外科洗手操作规程 655
医院感染监督检查政策 660
医院感染培训制度 661
医院感染报告与控制制度 663
医院感染控制小组职责 667
血管相关性感染管制规程 669
一次性使用无菌医疗用品管理制度 671
血液透析中心的感染管制政策 673
口腔科门诊的感染管制政策 676
放射科介入手术室的感染管制政策 678
消毒与灭菌管理制度 680
医院感染综合性监测规程 684
病人单位清洁作业的感染管制规程 687
法定传染病报告管理制度 690
医务人员职业卫生防护规程 695
救护车的感染管制政策 703
一般诊疗用品和卫生洁具的消毒规程 704
餐具消毒规程 707
灭菌器灭菌效果监测规程 709
第十三章 领导及管理 713
第一节 标准解读与实践 713
第二节 参考文件 719
监管、领导和指导工作规划 719
医院董事会职责 724
总经理／董事长岗位职责 725
心内科主任岗位职责 728
医院员工医德伦理规范 731
常务院长岗位职责 732
伦理委员会职责 735
医务部主任岗位职责 737
总经理助理岗位职责 740
医院董事会工作制度 742
医疗管理委员会工作职责 743
医疗管理委员会工作制度 745
第十四章 设备设施管理与安全 746
第一节 标准解读与实践 746
第二节 参考文件 752
全院安全计划 752
医院公共设备安全管理规程 766
医院公共设备安全管理制度 790
设备管理规划 800
安全管理委员会职责 805
设备管理委员会工作职责 806
高危险性医疗仪器设备的使用及应急指南 808
医院危险物品及废物计划 811
水银泄漏处理规程 820
社区突发公共事件处理总体应急预案 821
医院消防计划 826
消防安全管理规程 829
医疗设备维护保养制度 843
在用仪器设备使用管理制度 845
医疗设备定期安全检查（测）制度 847
危险性医疗设备操作培训考核制度 848
外来医疗仪器设备使用管理办法 849
医疗设备召回制度 850
总务部工作规程 852
预防事故及伤害管理规程 881
预防事故及伤害管理制度 892
医疗器械、设备申购制度及申购流程 906
仪器设备损坏丢失赔偿制度 908
消防安全管理制度 911
医院安全环境计划 923
安全管理委员会工作制度 925
仪器设备安全风险评估制度 926
仪器设备安装、验收制度 927
仪器设备档案建立制度 929
医疗设备报修制度 930
医疗设备报废制度及流程 932
医疗设备维修安全操作制度 934
设备事故处理制度 935
医院风险评估 967
第十五章 员工资格和教育 981
第一节 标准解读与实践 981
第二节 参考文件 986
人员编制计划 986
人员招聘与录用规程 992
工作指派授权规程 995
岗位职责制定规程 996
内科主治医师岗位职责 998
病区护士岗位职责 1000
人事评估规程 1003
医师授权管理规程 1012
员工教育培训管理规程 1018
证件收集和审核规程 1034
内部人事档案管理制度 1036
继续教育管理规程 1038
员工健康与安全管理规程 1040
人才稳留规划 1042
员工满意度调查规程 1044
学术教育委员会工作职责 1045
人事管理委员会工作职责 1046
第十六章 医院沟通与信息管理 1047
第一节 标准解读与实践 1047
第二节 参考文件 1054
与社区沟通的工作规划 1054
会议制度 1055
医生值班及交接班制度 1056
请示报告制度 1057
医院媒体接待及信息控制 1059
保密制度 1061
病案管理规程 1064
医院病案管理小组职责 1068
信息系统安全制度 1070
网络信息资源的利用与管理制度 1072
住院病历质量监测标准 1077
统计报告与分析评价制度 1085
满足信息需求计划 1087
留观病人管理规程 1091
电子医疗文件使用管理制度 1094
信息系统建设规划 1097
医院管理文件控制规程 1099
医院行政文件管理制度 1103
第十七章 JCI术语解释及相关医院质量管理国际标准比较 1105
第一节 JCI术语解释 1105
第二节 JCI与医院质量管理国际标准比较 1107