第一部分 书写规范 3
第一章 总论 3
第一节 基本概念 3
第二节 病历的作用 4
第三节 病历书写与打印病历的基本要求 5
第四节 病历的发展趋势 6
第二章 住院病历书写规范 8
第一节 入院记录 8
第二节 病程记录 17
第三节出院记录 22
第四节 死亡记录 23
第五节 死亡病例讨论记录 23
第六节 诊疗知情同意书 23
第七节 医嘱 26
第八节 辅助检查报告单 27
第九节 病案首页内容及填写要求 27
第十节 医学术语缩写规定 30
第十一节 病历排序 31
第三章 专项病历书写规范 36
第一节 麻醉病历 36
第二节 日间病历 39
第三节门（急）诊病历 43
第四节 急诊留抢／留观病历 45
第五节 产科病历 47
第六节 儿科病历 50
第七节 精神科病历 52
第四章 护理文书书写规范 55
第一节 总则 55
第二节 各类记录单的书写要求 56
第五章 中医病历书写规范 63
第一节 概述 63
第二节 入院记录 63
第三节 病程记录 67
第四节 出院记录 72
第五节 死亡记录 72
第六节 死亡病例讨论记录 72
第七节 医嘱 73
第八节 辅助检查报告单 73
第九节 住院病历排列顺序 74
第十节门（急）诊病历 75
第二部分 病历参考模板 81
第六章 住院病历 81
住院病案首页 81
入院记录 83
体格检查表 85
首次病程记录 86
疑难、危重病例讨论记录 86
抢救记录 87
术前讨论记录 87
术前小结 88
重大疑难手术审批记录单 89
手术安全核查表 90
手术风险评估表 91
手术记录单 92
术后首次病程兼谈话记录 93
有创诊疗操作记录 94
转科记录 95
接科记录 96
会诊记录 97
阶段小结 97
出院记录 98
死亡记录 99
死亡病例讨论记录 100
授权书 101
住院告知书（示例） 103
手术知情同意书 105
诊疗操作知情同意书 107
有创操作安全核查表 108
病危（重）告知书 109
会诊单 110
长期医嘱单 111
临时医嘱单 112
体温单（示例表） 113
护理记录单（参照表） 114
手术清点记录 115
第七章 麻醉病历 117
麻醉知情同意书 117
麻醉前访视单 119
麻醉记录单 121
麻醉术后观察记录 123
麻醉术后镇痛观察记录 123
麻醉后恢复室记录单 124
手术室外麻醉知情同意书 125
手术室外麻醉注意事项 126
手术室外麻醉小结单 127
第八章 日间病历 128
入出院记录 128
入院／术前评估记录单 129
出院评估记录单 130
手术及术后首次病程记录 131
日间诊疗病情记录单 132
日间手术评估／交接记录单 133
第九章 急诊留抢／留观病历 135
急诊留抢／留观记录 135
急诊留抢／留观病案首页 137
第十章 产科病历 139
产科门诊病历 139
产科常规病历 144
产科表格化病历 157
第十一章 儿科病历（含新生儿病历） 165
儿科住院病历 165
体格检查记录 167
体格检查记录（专科情况） 168
新生儿住院病历 169
第十二章 中医病历 172
入院记录 172
体格检查表 173
出院记录 174
死亡记录 175
附录 179
附录1浙江省日间病历书写规范（试行） 179
附录2病案首页部分项目填写说明 182
附录3住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 189
附录4住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版） 192
附录5住院病案首页必填项目列表 195
附录6住院病案首页数据质量评分标准 197
附录7医疗信息交流禁用的缩写、符号和计量名称的列表（ISMP，供参考） 199
附录8病历书写常用英文参照 201
附录9常用疼痛评估量表 204
附录10常用营养风险筛查量表（成人、儿童） 207
附录11常用功能评估筛查量表（Barthel评分量表） 209
附录12常用心理评估量表（抑郁焦虑量表） 211
附录13浙江省住院归档病历检查评分表（2014版） 213
附录14浙江省中医医院住院病历质量检查评分表（2014版） 220
附录15 浙江省门诊病历检查评分表 226
附录16浙江省住院运行病历检查评分表 227
附录17遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表 229