病历书写规范PDF电子书下载

第一部分 书写规范 3

第一章 总论 3

第一节 基本概念 3

第二节 病历的作用 4

第三节 病历书写与打印病历的基本要求 5

第四节 病历的发展趋势 6

第二章 住院病历书写规范 8

第一节 入院记录 8

第二节 病程记录 17

第三节出院记录 22

第四节 死亡记录 23

第五节 死亡病例讨论记录 23

第六节 诊疗知情同意书 23

第七节 医嘱 26

第八节 辅助检查报告单 27

第九节 病案首页内容及填写要求 27

第十节 医学术语缩写规定 30

第十一节 病历排序 31

第三章 专项病历书写规范 36

第一节 麻醉病历 36

第二节 日间病历 39

第三节门（急）诊病历 43

第四节 急诊留抢／留观病历 45

第五节 产科病历 47

第六节 儿科病历 50

第七节 精神科病历 52

第四章 护理文书书写规范 55

第一节 总则 55

第二节 各类记录单的书写要求 56

第五章 中医病历书写规范 63

第一节 概述 63

第二节 入院记录 63

第三节 病程记录 67

第四节 出院记录 72

第五节 死亡记录 72

第六节 死亡病例讨论记录 72

第七节 医嘱 73

第八节 辅助检查报告单 73

第九节 住院病历排列顺序 74

第十节门（急）诊病历 75

第二部分 病历参考模板 81

第六章 住院病历 81

住院病案首页 81

入院记录 83

体格检查表 85

首次病程记录 86

疑难、危重病例讨论记录 86

抢救记录 87

术前讨论记录 87

术前小结 88

重大疑难手术审批记录单 89

手术安全核查表 90

手术风险评估表 91

手术记录单 92

术后首次病程兼谈话记录 93

有创诊疗操作记录 94

转科记录 95

接科记录 96

会诊记录 97

阶段小结 97

出院记录 98

死亡记录 99

死亡病例讨论记录 100

授权书 101

住院告知书（示例） 103

手术知情同意书 105

诊疗操作知情同意书 107

有创操作安全核查表 108

病危（重）告知书 109

会诊单 110

长期医嘱单 111

临时医嘱单 112

体温单（示例表） 113

护理记录单（参照表） 114

手术清点记录 115

第七章 麻醉病历 117

麻醉知情同意书 117

麻醉前访视单 119

麻醉记录单 121

麻醉术后观察记录 123

麻醉术后镇痛观察记录 123

麻醉后恢复室记录单 124

手术室外麻醉知情同意书 125

手术室外麻醉注意事项 126

手术室外麻醉小结单 127

第八章 日间病历 128

入出院记录 128

入院／术前评估记录单 129

出院评估记录单 130

手术及术后首次病程记录 131

日间诊疗病情记录单 132

日间手术评估／交接记录单 133

第九章 急诊留抢／留观病历 135

急诊留抢／留观记录 135

急诊留抢／留观病案首页 137

第十章 产科病历 139

产科门诊病历 139

产科常规病历 144

产科表格化病历 157

第十一章 儿科病历（含新生儿病历） 165

儿科住院病历 165

体格检查记录 167

体格检查记录（专科情况） 168

新生儿住院病历 169

第十二章 中医病历 172

入院记录 172

体格检查表 173

出院记录 174

死亡记录 175

附录 179

附录1浙江省日间病历书写规范（试行） 179

附录2病案首页部分项目填写说明 182

附录3住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 189

附录4住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版） 192

附录5住院病案首页必填项目列表 195

附录6住院病案首页数据质量评分标准 197

附录7医疗信息交流禁用的缩写、符号和计量名称的列表（ISMP，供参考） 199

附录8病历书写常用英文参照 201

附录9常用疼痛评估量表 204

附录10常用营养风险筛查量表（成人、儿童） 207

附录11常用功能评估筛查量表（Barthel评分量表） 209

附录12常用心理评估量表（抑郁焦虑量表） 211

附录13浙江省住院归档病历检查评分表（2014版） 213

附录14浙江省中医医院住院病历质量检查评分表（2014版） 220

附录15 浙江省门诊病历检查评分表 226

附录16浙江省住院运行病历检查评分表 227

附录17遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表 229