西医部分 1
第一章 总则 1
第一节 基本概念 1
第二节 病历书写的原则及基本要求 1
第三节 新规范的改动 2
第二章 常用医疗文书 4
第一节 住院病案首页书写规范及要求 4
第二节 入院病历书写格式及要求 8
第三节 入院记录书写规范及要求 13
第四节 病程记录书写规范及要求 16
第五节 手术同意书 21
第六节 麻醉同意书 21
第七节 输血治疗知情同意书 21
第八节 特殊检查、特殊治疗同意书 21
第九节 病危（重）通知书 21
第十节 医嘱 21
第十一节 辅助检查报告单 22
第十二节 出院记录 22
第三章 常用医疗文书的范例 24
第四章 门（急）诊病历书写要求及示例 57
第一节 病历首页（手册封面）的内容、式样及初（复）诊病历书写要求 57
第二节 初（复）诊书写内容及示例 57
第三节 急诊病历书写要求与示例 57
第四节 急诊留观记录书写要求与示例 57
第五章 各科室入院记录书写的专科特点及示例 64
第一节 消化内科病历书写要求及示例 64
第二节 内分泌科病历书写要求及示例 68
第三节 呼吸内科病历书写要求及示例 71
第四节 神经内科病历书写要求及示例 74
第五节 肾脏病科病历书写要求及示例 78
第六节 风湿性疾病科病历书写要求及示例 81
第七节 心内科病历书写要求及示例 86
第八节 血液科病历书写要求及示例 89
第九节 精神科病历书写要求及示例 92
第十节 传染科病历书写要求及示例 99
第十一节 结核科病历书写要求及示例 102
第十二节 肿瘤科病历书写要求及示例 105
第十三节 老年病科病历书写要求及示例 108
第十四节 皮肤科病历书写要求及示例 111
第十五节 儿科病历书写要求及示例 115
第十六节 普通外科病历书写要求及示例 119
第十七节 胸外科病历书写要求及示例 122
第十八节 泌尿外科病历书写要求及示例 125
第十九节 骨科病历书写要求及示例 129
第二十节 神经外科病历书写要求及示例 132
第二十一节 心血管外科病历书写要求及示例 137
第二十二节 肝胆外科病历书写要求及示例 140
第二十三节 烧伤外科病历书写要求及示例 143
第二十四节 肛肠外科病历书写要求及示例 146
第二十五节 肾移植科病历书写要求及示例 149
第二十六节 微创外科病历书写要求及示例 151
第二十七节 整形外科病历书写要求及示例 153
第二十八节 美容外科病历书写要求及示例 156
第二十九节 妇科病历书写要求及示例 160
第三十节 产科病历书写要求及示例 163
第三十一节 眼科病历书写要求及示例 166
第三十二节 耳鼻喉科病历书写要求及示例 170
第三十三节 口腔颌面外科病历书写要求及示例 174
第三十四节 高压氧病历书写要求及示例 177
第六章 病历内容及排列顺序 180
第一节 运行病历排列顺序 180
第二节 出院病案排列顺序 180
护理部分 183
第七章 总则 183
第一节 基本概念 183
第二节 护理文书书写的基本要求 183
第八章 各种记录单书写的基本要求 184
第一节 体温单 184
第二节 医嘱单 184
第三节 病危（重）患者护理记录单 184
第四节 手术清点记录单 184
附录一 医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行） 188
附录二 卫生部印发病历书写基本规范（全文） 191
附录三 电子病历基本规范（试行） 198
附录四 住院患者基础护理服务项目（试行） 201
附录五 基础护理服务工作规范 205
附录六 常用临床护理技术服务规范 213