新病历书写基本规范PDF电子书下载

西医部分 1

第一章　总则 1

第一节　基本概念 1

第二节　病历书写的原则及基本要求 1

第三节　新规范的改动 2

第二章　常用医疗文书 4

第一节　住院病案首页书写规范及要求 4

第二节　入院病历书写格式及要求 8

第三节　入院记录书写规范及要求 13

第四节　病程记录书写规范及要求 16

第五节　手术同意书 21

第六节　麻醉同意书 21

第七节　输血治疗知情同意书 21

第八节　特殊检查、特殊治疗同意书 21

第九节　病危（重）通知书 21

第十节　医嘱 21

第十一节　辅助检查报告单 22

第十二节　出院记录 22

第三章　常用医疗文书的范例 24

第四章 门（急）诊病历书写要求及示例 57

第一节　病历首页（手册封面）的内容、式样及初（复）诊病历书写要求 57

第二节　初（复）诊书写内容及示例 57

第三节　急诊病历书写要求与示例 57

第四节　急诊留观记录书写要求与示例 57

第五章　各科室入院记录书写的专科特点及示例 64

第一节　消化内科病历书写要求及示例 64

第二节　内分泌科病历书写要求及示例 68

第三节　呼吸内科病历书写要求及示例 71

第四节　神经内科病历书写要求及示例 74

第五节　肾脏病科病历书写要求及示例 78

第六节　风湿性疾病科病历书写要求及示例 81

第七节　心内科病历书写要求及示例 86

第八节　血液科病历书写要求及示例 89

第九节　精神科病历书写要求及示例 92

第十节　传染科病历书写要求及示例 99

第十一节　结核科病历书写要求及示例 102

第十二节　肿瘤科病历书写要求及示例 105

第十三节　老年病科病历书写要求及示例 108

第十四节　皮肤科病历书写要求及示例 111

第十五节　儿科病历书写要求及示例 115

第十六节　普通外科病历书写要求及示例 119

第十七节　胸外科病历书写要求及示例 122

第十八节　泌尿外科病历书写要求及示例 125

第十九节　骨科病历书写要求及示例 129

第二十节　神经外科病历书写要求及示例 132

第二十一节　心血管外科病历书写要求及示例 137

第二十二节　肝胆外科病历书写要求及示例 140

第二十三节　烧伤外科病历书写要求及示例 143

第二十四节　肛肠外科病历书写要求及示例 146

第二十五节　肾移植科病历书写要求及示例 149

第二十六节　微创外科病历书写要求及示例 151

第二十七节　整形外科病历书写要求及示例 153

第二十八节　美容外科病历书写要求及示例 156

第二十九节　妇科病历书写要求及示例 160

第三十节　产科病历书写要求及示例 163

第三十一节　眼科病历书写要求及示例 166

第三十二节　耳鼻喉科病历书写要求及示例 170

第三十三节 口腔颌面外科病历书写要求及示例 174

第三十四节　高压氧病历书写要求及示例 177

第六章　病历内容及排列顺序 180

第一节　运行病历排列顺序 180

第二节　出院病案排列顺序 180

护理部分 183

第七章　总则 183

第一节　基本概念 183

第二节　护理文书书写的基本要求 183

第八章　各种记录单书写的基本要求 184

第一节　体温单 184

第二节　医嘱单 184

第三节　病危（重）患者护理记录单 184

第四节　手术清点记录单 184

附录一 医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行） 188

附录二　卫生部印发病历书写基本规范（全文） 191

附录三　电子病历基本规范（试行） 198

附录四　住院患者基础护理服务项目（试行） 201

附录五　基础护理服务工作规范 205

附录六　常用临床护理技术服务规范 213