第一编 医疗保险管理制度基础 3
第一章 医疗保险 3
第一节 社会医疗保险概述 3
第二节 社会医疗保险的特征 7
第三节 社会医疗保险的功能和作用 9
第四节 社会医疗保险的基本原则 11
第五节 社会医疗保险的管理模式 13
第六节 社会医疗保险的产生和发展 16
第七节 社会医疗保险学科体系 19
第二章 医疗保障界定原则和依据 24
第一节 经济学原则 24
第二节 保险学原则 27
第三节 医学原则 30
第四节 社会学原则 32
第五节 基本医疗保险界定的技术依据 35
第六节 北京市基本医疗保险方案的由来 41
第三章 医疗保险系统组成 46
第一节 社会医疗保险系统概述 46
第二节 社会医疗保险机构 48
第三节 社会医疗保险的参保人 52
第四节 社会医疗服务的提供者 54
第四章 医疗保险管理体制与组织机构 59
第一节 医疗保险管理体制 59
第二节 医疗保险组织机构 64
第五章 医疗保险市场 71
第一节 医疗保险需求 71
第二节 医疗保险供给 74
第三节 医疗保险市场及存在的问题 76
第六章 医疗保险体系与模式 78
第一节 医疗保险的体系 78
第二节 医疗保险的主要模式 84
第七章 医疗保险基金筹集制度 87
第一节 社会医疗保险基金的筹集 87
第二节 社会医疗保险基金的支付 93
第三节 社会医疗保险基金的投资 99
第八章 医疗保险精算制度 103
第一节 社会医疗保险精算 103
第二节 健康保险精算 106
第九章 医疗保险费用控制制度 111
第一节 影响医疗保险费用的因素 111
第二节 医疗保险费用控制途径 116
第三节 政府在医疗保险费用控制方面的职责 125
第十章 医疗保险监督制度 130
第一节 医疗保险监督概述 130
第二节 对医疗服务供方的监督 130
第三节 对医疗服务需方行为的监督 135
第四节 对医疗保险机构行为监督 138
第五节 医疗保险监督的难点原因及对策 140
第十一章 医疗保险立法 146
第一节 医疗保险法概述 146
第二节 医疗保险立法的内容 151
第三节 医疗保险法的制定与实施 154
第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任 159
第十二章 医疗保险制度国际模式比较 165
第一节 社会医疗保险模式及分类 165
第二节 各国社会医疗保险基金的筹集与支出模式比较 169
第三节 几个主要国家医疗保险制度介绍 171
第四节 国外医疗保险制度的主要问题及改革 181
第二编 医疗保险制度基金财务会计 187
第一章 社会保障基金 187
第一节 社会保障基金内涵 187
第二节 社会保障基金运行 190
第三节 社会保障基金监管 198
第二章 基金预算与筹集制度 204
第一节 职工医疗保险基金财务制度的一般说明 204
第二节 职工医疗保险基金财务管理的原则和任务 207
第三节 职工医疗保险基金预算管理的意义 208
第四节 职工医疗保险基金预算编制和审批 209
第五节 职工医疗保险基金预算执行 211
第六节 职工医疗保险基金的筹集原则 212
第七节 职工医疗保险基金的内容 213
第八节 职工医疗保险基金筹集方式 215
第九节 职工医疗保险基金收入的划分 220
第三章 保障基金投资管理 221
第一节 社会保障基金投资的资产类别 221
第二节 社会保障基金投资管理 228
第三节 社会保障基金投资组合 237
第四节 内部控制制度 244
第四章 基金支付与结余管理制度 247
第一节 职工医疗保险基金支出的原则和要求 247
第二节 职工医疗保险基金支出的内容 247
第三节 职工医疗保险基金支出的划分 248
第四节 职工医疗保险基金支出管理 249
第五节 职工医疗保险基金入不敷出的处理 251
第六节 职工医疗保险基金结余的内容 252
第七节 职工医疗保险基金结余的管理 253
第五章 现收现付制度与基金管理 255
第一节 现收现付制概述 255
第二节 中国现收现付制社会保险制度 257
第三节 社会保险资金筹集和基金管理 266
第四节 社会保险基金支付管理 269
第六章 基金决算与资产负债管理制度 274
第一节 财务报告 274
第二节 财务分析 277
第三节 资产与负债 282
第四节 资产的管理 283
第五节 负债的管理 285
第七章 社会保障基金监管 286
第一节 社会保障基金监管的理论基础 286
第二节 社会保障基金监管的适度性 291
第三节 社会保障基金监管的目标 295
第四节 社会保障基金监管的原则 297
第五节 社会保障基金监管的特点 299
第八章 职工医疗保险基金会计核算办法 301
第一节 概述 301
第二节 职工医疗保险基金收入的核算 306
第三节 职工医疗保险基金支出的核算 314
第四节 职工医疗保险基金结余的核算 321
第五节 职工医疗保险基金资产和负债的核算 324
第六节 会计报表 330
第九章 基金专户管理与检查 344
第一节 职工医疗保险基金专户管理的目的和意义 344
第二节 职工医疗保险基金的专户设置和基金流转 345
第三节 监督检查概述 347
第四节 监督检查的意义及体系 347
第五节 监督检查的内容、要求和方法 349
第六节 违法违纪行为及其处理 350
第三编 医疗保险与商业健康保险制度 355
第一章 商业健康保险 355
第一节 商业健康保险概念 355
第二节 商业健康保险历史 359
第三节 我国商业健康保险概况 362
第四节 我国商业健康保险发展趋势 368
第二章 商业健康保险合同 372
第一节 健康保险合同及其基本特征 372
第二节 健康保险合同的条款 374
第三节 个人健康保险合同 381
第四节 团体健康保险合同 383
第三章 商业健康保险市场与产品销售 385
第一节 概述 385
第二节 商业健康保险销售的构成要素 387
第三节 商业健康保险市场影响因素 388
第四节 商业健康保险销售 390
第四章 商业健康保险核保制度 406
第一节 健康保险核保的概念和原理 406
第二节 健康保险的风险评价 408
第三节 健康保险核保的资料来源 412
第四节 健康保险的核保过程 416
第五章 商业健康保险产品 421
第一节 概述 421
第二节 医疗费用保险 423
第三节 失能收入保险 426
第四节 长期护理保险 433
第五节 我国市场上常见的商业健康保险产品介绍 438
第六章 商业健康保险精算制度 442
第一节 健康保险定价的概念和原则 442
第二节 健康保险的定价基础 445