目录 1
第一章病案书写 1
第一节病案书写的一般要求及注意点 1
第二节住院期间病案书写的内容与要求 2
第三节消化内科病历 12
第四节呼吸内科病历 23
第五节结核科病历 35
第六节心血管内科病历 42
第七节血液内科病历 53
第八节肾脏病内科病历 64
第九节内分泌内科病历 75
第十节神经科病历 86
第十一节精神科病历 104
第十二节皮肤科病历 116
第十三节儿科病历 124
第十四节老年病病历 139
第十五节传染病科病历 152
第十六节中医科病历 170
第十七节肿瘤科病历 181
第十八节普通外科病历 193
第十九节矫形外科病历 210
第二十节胸部外科病历 220
第二十一节泌尿外科病历 230
附肾移植外科病历 244
第二十二节神经外科病历 257
第二十三节烧伤外科病历 269
第二十四节整形外科病历 278
第二十五节眼科病历 288
第二十六节耳鼻咽喉科病历 303
第二十七节口腔科病历 317
第二十八节产科病历 329
第二十九节妇科病历 343
第三十节病案首页、转院记录及死亡报告 354
第二章会诊、检查、治疗申请单及报告单 367
第一节临床各科会诊记录 367
第二节临床、生化、细菌、免疫及细胞学检验 369
第三节X线检查 372
第四节CT、磁共振成像检查 380
第五节心电图检查 383
第六节无创伤性心功能检查 385
第七节脑电图检查 389
第八节脑血流图检查 391
第九节脑诱发电位检查 392
第十节纯音电测听、阻抗测听及眼震电图检查 394
第十一节肌电图检查 397
第十二节超声检查 399
第十三节肺功能检查 403
第十四节纤维内镜检查 406
第十五节放射性核素检查 409
第十六节X线、镭及放射性核素治疗 410
第十七节物理治疗 412
第十八节病理学检查 414
第一节体温单 423
第三章护理记录 423
第二节医嘱本 425
第三节医嘱记录单 428
第四节特别护理记录单 430
第五节病室报告本 433
附一中医护理记录内容及要求 436
附二中医处方记录单 436
附三精神科护理记录内容及要求 437
第六节护理病历 437
第四章门诊记录 447
第一节门诊病案记录内容及一般要求 447
第二节门诊记录示范 449
一、内科门诊及急诊记录 449
三、传染病科门诊及急诊记录 452
二、中医科门诊记录 452
四、神经科门诊及急诊记录 454
五、精神科门诊记录 456
六、皮肤科门诊及急诊记录 456
七、儿科门诊及急诊记录 457
八、普通外科门诊及急诊记录 459
九、矫形外科门诊及急诊记录 461
十、胸部外科门诊及急诊记录 462
十一、泌尿外科门诊及急诊记录 463
十二、神经外科门诊及急诊记录 464
十三、烧伤外科门诊及急诊记录 465
十四、整形外科门诊记录 466
十五、眼科门诊及急诊记录 467
十六、耳鼻咽喉科门诊及急诊记录 470
十七、口腔科门诊及急诊记录 472
十八、产科门诊记录（产前检查） 474
十九、妇科门诊及急诊记录 476
第三节门诊诊疗申请单、记录单、报告单 477
第四节转诊单 478
第五节诊断证明书 479
第六节住院证 480
第七节处方 481
第五章附录 485
一病案管理 485
二医疗统计专用名词的含义 489
三《中华人民共和国药典》（1985年版）西药名称分类 493
四淘汰药品127种 498
五计量单位 500
六处方用拉丁词缩写式 506
七常用缩略语 509
（一）英文缩略语 509
（二）中文病名、检查及治疗名词简称 511
八希腊字母、罗马数字、常用元素表 513
九医疗护理记录中的常见错误 515
十常见错别字 518
十一临床检验正常参考值 520
十二临床生化检验正常参考值 526
十三简化字表 546