最新法规文件卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 3
卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知 5
卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知 9
第一章 病历书写概述 17
第一节 媒体聚焦病历书写规范化 17
卫生部首次专门规范病历书写 17
卫生部作出规定统一规范病历书写 18
中医病历书写潦草不得基本规范今日发布 18
患者具有隐私权病历管理规定9月1日起开始实施 19
病历书写有规范手术患者应当本人知情签名 19
病历新规范有利患方保护医方 20
“9·1”医生书写规范病历患者知情权更进一步得到尊重 21
“天书”病历下月绝迹 22
杜绝“天书病历”医生签病历须用正楷 23
病史让病人看不懂为啥写得像“天书” 24
大夫补课学写病历 24
第二节 病历概述 26
第三节 规范病历书写名称 28
第四节 病历书写规定 29
第五节 病历书写的种类与格式 32
第六节 各专科病历书写要点 57
神经内科病历 57
呼吸内科病历 58
消化内科病历 59
心血管内科病历 59
血液内科病历 60
泌尿内科病历 61
代谢与内分泌科病历 62
精神科病历 63
传染病科病历 63
妇科病历 64
产科病历 65
儿科病历 65
新生儿科病历 67
急性中毒病历 68
基本外科病历 68
腹部外科病历 69
烧伤外科病历 70
胸外科病历 71
泌尿外科病历 72
骨科病历 73
神经外科病历 76
眼科病历 77
耳鼻喉科病历 78
口腔科病历 80
皮肤科病历 81
中医科病历 82
第二章 病历书写要求 82
第一节 病历书写的基本要求 87
第二节 病历首页填写要求 89
第三节 门（急）诊病历书写要求 93
第四节 住院病历（完整病历）书写要求 94
第五节 入院记录书写要求 95
第六节 再次入院病历和再次入院记录书写要求 96
第七节 表格式病历书写要求与格式 97
第八节 病历中其它记录书写要求 98
第三章 门（急）诊病历及书写范例 98
第一节 门（急）诊病历概述 107
第二节 门诊病历范例 114
传染病科门诊病历 114
结核科门诊病历 118
呼吸内科门诊病历 122
心脏内科门诊病历 127
消化内科门诊病历 130
肾脏内科门诊病历 134
血液内科门诊病历 137
内分泌科门诊病历 141
神经科门诊病历 143
精神病科门诊病历 147
老年病门诊病历 149
肿瘤科门诊病历 152
皮肤科门诊病历 154
儿科门诊病历 157
中医科门诊病历 161
普通外科门诊病历 164
神经外科门诊病历 167
胸部外科门诊病历 170
泌尿外科门诊病历 173
肾移植门诊病历 176
烧伤门诊及急诊病历 179
整形外科门诊病历 181
骨科（矫形外科）门诊病历 182
眼科门诊病历 185
耳鼻咽喉科门诊病历 191
口腔科门诊病历 195
产科门诊病历 202
妇科门诊病历 205
门诊诊疗文件 208
第三节 急诊病历范例 215
心血管内科急诊病历 215
呼吸内科急诊病历 216
消化内科急诊病历 217
血液科急诊病历 218
普通内科急诊病历 219
神经内科急诊病历 221
神经外科急诊病历 222
传染科急诊病历 222
普外科急诊病历 223
皮肤科急诊病历 224
胸外科急诊病历 224
心外科急诊病历 225
泌尿外科急诊病历 226
妇科急诊病历 227
小儿外科急诊病历 228
眼科急诊病历 229
第四章 住院病历及书写范例 230
耳鼻咽喉科急诊病历 230
口腔科急诊病历 230
第一节 住院病历概述 235
第二节 住院病历范例 244
内科住院病历 244
传染病科住院病历 253
结核科住院病历 271
呼吸内科住院病历 279
心脏内科住院病历 290
消化内科住院病历 300
肾脏内科住院病历 311
内分泌内科住院病历 321
血液内科住院病历 335
神经科住院病历 345
精神科住院病历 361
老年病科住院病历 373
肿瘤科住院病历 385
皮肤科住院病历 396
儿科住院病历 404
中医科住院病历 415
普通外科住院病历 426
神经外科住院病历 441
胸部外科住院病历 453
泌尿外科住院病历 463
肾移植病历 476
放疗科住院病历 490
烧伤外科住院病历 497
整形外科住院病历 507
骨科住院病历 517
眼科住院病历 526
耳鼻咽喉科住院病历 539
口腔科住院病历 551
产科住院病历 565
妇科住院病历 579
病案首页 589
转院记录及死亡报告 606
第五章 病程记录及书写范例 606
第一节 病程记录的要求及内容 611
第二节 病程记录范例 614
病程记录 614
会诊记录 615
转科记录 616
交接班记录 616
手术同意书 616
术前小结 617
重要手术审批表 617
手术记录 618
术后记录 618
临床病例讨论记录 618
出院记录 619
医嘱单 619
透析记录 622
麻醉同意书 624
麻醉记录 624
输血治疗同意书 625
病案首页 625
死亡记录 639
第六章 医嘱及书写范例 639
第一节 医嘱概述 643
第七章 处方及其评价管理 645
第二节 医嘱书写范例 645
第一节 处方概述 659
第二节 处方的书写 661
第三节 处方的评价与管理 665
第八章 护理记录及书写范例 665
第一节 护理文件及责任制护理病历的书写要求 677
第二节 体温单 682
第三节 医嘱单 684
第四节 特别护理记录单 686
第五节 护理病历 690
第九章 会诊、检查、治疗申请单与报告单书写 690
第一节 临床各科会诊记录 693
第二节 检验报告单 696
第三节 X线检查申请单与报告单 709
第四节 临床、生化、细菌、免疫及细胞学检验 721
第五节 心电图及心电向量图检查申请单与报告单 738
第六节 超声波检查申请单与报告单 745
第七节 脑电图检查申请单与报告单 752
第八节 听力及前庭功能检查 754
第九节 ECT检查申请单、预约单与报告单 760
第十节 肺功能检查申请单与报告单 766
第十一节 内窥镜检查申请单、预约单与报告单 769
第十二节 磁共振成像（MRI）检查申请单与报告单 778
第十三节 放射性核素检查 782
第十四节 物理治疗 786
第十五节 病理检查申请单与病理诊断报告单 788
第十章 法医鉴定书及书写范例 788
第一节 法医病理学鉴定书 807
第二节 法医毒理学与毒物分析鉴定书 933
第三节 法医物证学案件鉴定细则 954
第四节 临床法医学鉴定书 969
第十一章 预防保健文书及书写范例 969
第一节 职工医疗保健病历与处方 1015
第二节 定期健康检查与计划免疫 1017
第三节 疫情报告及管理 1020
第十二章 病案管理 1020
第一节 病案管理概述 1033
第二节 病案管理组织 1039
第三节 病案的收集与整理 1057
第四节 病案的编号与储存 1072
第五节 病案保护 1088
第六节 病案质量管理 1103
第十三章 电子病历（EMR）在临床上的应用 1103
第一节 电了病历概述 1111
第二节 电子病历的优点 1112
第三节 电子病历的支撑条件 1114
第四节 电子病历的简要历史回顾和发展现状 1116
第一节 住院病历质量评定标准 1121
第十四章 病历质量评定标准 1121
第二节 门诊病历质量评定标准 1125
第三节 中医住院病案质量评价标准 1126
第四节 中医住院病历质量评价标准 1131
第五节 门（急）诊病案检查评价标准 1134
第十五章 病历书写错误及其防范 1134
第一节 常见病历书写错误 1139
第二节 入院与再入院记录书写错误 1143
第三节 病程记录书写错误 1229
第四节 申请会诊和会诊记录书写错误 1266
第五节 转出与转入记录书写错误 1272
第六节 交接班记录书写错误 1278
第七节 手术与麻醉记录书写错误 1284
第八节 出院记录书写错误 1288
第九节 死亡记录书写错误 1293
第十六章 医疗机构病历管理规章制度 1301
第十节 住院病历首页填写错误 1301
第一节 门（急）诊病历的保管与病历编号 1307
第二节 病历查阅与复印复制 1308
第三节 病历的封存 1310
第四节 病历管理规章制度 1311
附录 1311
附录一 相关法律规章 1317
附录二 中医证候治法术语一览表 1400
附录三 常见疾病中、西医病名对照表 1438
附录四 常用标准医学、药物名词一览表 1481
附录五 常见错别字 1492
附录六 简化字总表 1494
附录七 常用缩略语 1501
附录八 临床检验参考值 1504