病历书写法规性文件 2
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 2
卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 20
卫生部关于印发《处方管理办法》的通知 29
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知 49
《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录 60
湖南省病历书写规范 71
第一章 概述 71
第一节 规范病历 71
一、病历分类及名称定义 71
二、病历的地位与作用 72
第二节 病历书写的基本规定 73
一、格式 73
二、时限 74
三、书写要求 76
第二章 病历书写规范 77
第一节 病历书写的种类与格式内容 77
门诊病历 77
急诊（留观）病历 80
住院病历 85
住院病案首页 85
完整住院病历 92
入院记录 103
再次或多次入院记录 110
24小时内入出院记录 112
24小时内入院死亡记录 114
病程记录 115
首次病程记录 115
日常病程记录 116
上级医师查房记录 118
疑难病例讨论记录 119
交（接）班记录 120
交班记录 120
接班记录 121
转科及接收记录 122
转科（转出）记录 122
接收（转入）记录 123
阶段小结 124
抢救记录 125
有创诊疗操作记录 126
介入治疗记录 127
会诊记录 136
手术前小结 138
手术前讨论记录 138
麻醉前访视记录 141
麻醉分级标准 143
麻醉记录 144
手术记录 149
手术安全核查记录 151
术后首次病程记录 153
麻醉后访视记录 153
出院记录 155
死亡记录 157
死亡讨论记录 158
住院医嘱（长期、临时） 159
病历中其他记录 165
住院病人告知书 166
入院医患谈话记录 168
授权委托书 169
手术（或组织活检）知情同意书 170
麻醉同意书 172
输血及血液制品治疗同意书 174
有创诊疗、操作知情同意书 176
使用内置医用耗材知情同意书 177
入住重症监护病房（ICU）知情同意书 178
病危告知书 180
血液净化知情同意书 181
放射治疗知情同意书 182
肿瘤化学药物治疗知情同意书 184
精神疾病开放式住院治疗知情同意书 185
精神疾病封闭式住院治疗知情同意书 187
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 189
产科处理同意书 190
阴道分娩同意书 192
第二节 表格式病历书写及要求 193
表格式病历书写的要求及内容 193
神经内科入院记录 194
精神科入院记录 200
肿瘤化疗入院记录 203
肿瘤放射治疗入院记录 206
儿童脑性瘫痪康复入院记录 208
脊柱外科入院记录 212
眼科入院记录 216
新生儿科入院记录 220
新生儿科出院记录 223
医院血液净化记录单 225
医院血液净化治疗记录单 226
妇产科病历书写要求 227
表格式产科入院记录 229
产程图 231
分娩记录 232
新生儿出生记录 233
平产产后病程记录 234
平产产科出院记录 235
产前产时观察记录 236
缩宫素滴注记录 237
第三节 医疗处方书写规范及管理 238
一、处方类型与内容 238
二、处方书写规则 239
三、处方权限 241
四、处方的开具 242
五、处方的调剂 246
六、监督管理 248
第四节 各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求 256
一、基本要求 256
二、放射科 257
三、核医学科 264
四、超声科 267
五、检验科 268
六、输血科／血库 268
七、临床病理科 271
第五节 病历排列顺序 273
一、住院病历 273
二、出院病历 275
第三章 住院病例（案）医疗质量评定标准 277
第一节 病例分型标准 277
第二节 病例医疗缺陷的分度及种类 278
一、分度标准 278
二、种类及分度判定标准 279
第三节 医疗缺陷的分级标准 287
第四章 病案管理 289
第一节 病案管理机构 289
一、组织机构 289
二、病案管理人员配备 290
三、病案管理人员职责 290
第二节 病案管理制度及要求 291
一、病案管理制度 291
二、疾病及手术操作的分类编码 293
三、病案的收集、整理、首页录入、归档与保管 295
四、病历查阅复印与封存管理 298
五、病案科计算机管理功能规范 300
六、打印病历的内容及要求 301
第三节 电子病历的管理 301
一、医疗机构建立电子病历系统应当具备的条件 302
二、电子病历的管理要求 302
附录 304
外科手术切口愈合分级标准 304
常用中外医技名词对照 305
处方常用缩写 317
mmHg与kPa换算表 319
SI词头 322
与医学有关的常用法定计量单位 323
常用检验参考值及新旧单位换算系数 325