病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准 修订版PDF电子书下载

病历书写法规性文件 2

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 2

卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 20

卫生部关于印发《处方管理办法》的通知 29

卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知 49

《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录 60

湖南省病历书写规范 71

第一章 概述 71

第一节 规范病历 71

一、病历分类及名称定义 71

二、病历的地位与作用 72

第二节 病历书写的基本规定 73

一、格式 73

二、时限 74

三、书写要求 76

第二章 病历书写规范 77

第一节 病历书写的种类与格式内容 77

门诊病历 77

急诊（留观）病历 80

住院病历 85

住院病案首页 85

完整住院病历 92

入院记录 103

再次或多次入院记录 110

24小时内入出院记录 112

24小时内入院死亡记录 114

病程记录 115

首次病程记录 115

日常病程记录 116

上级医师查房记录 118

疑难病例讨论记录 119

交（接）班记录 120

交班记录 120

接班记录 121

转科及接收记录 122

转科（转出）记录 122

接收（转入）记录 123

阶段小结 124

抢救记录 125

有创诊疗操作记录 126

介入治疗记录 127

会诊记录 136

手术前小结 138

手术前讨论记录 138

麻醉前访视记录 141

麻醉分级标准 143

麻醉记录 144

手术记录 149

手术安全核查记录 151

术后首次病程记录 153

麻醉后访视记录 153

出院记录 155

死亡记录 157

死亡讨论记录 158

住院医嘱（长期、临时） 159

病历中其他记录 165

住院病人告知书 166

入院医患谈话记录 168

授权委托书 169

手术（或组织活检）知情同意书 170

麻醉同意书 172

输血及血液制品治疗同意书 174

有创诊疗、操作知情同意书 176

使用内置医用耗材知情同意书 177

入住重症监护病房（ICU）知情同意书 178

病危告知书 180

血液净化知情同意书 181

放射治疗知情同意书 182

肿瘤化学药物治疗知情同意书 184

精神疾病开放式住院治疗知情同意书 185

精神疾病封闭式住院治疗知情同意书 187

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 189

产科处理同意书 190

阴道分娩同意书 192

第二节 表格式病历书写及要求 193

表格式病历书写的要求及内容 193

神经内科入院记录 194

精神科入院记录 200

肿瘤化疗入院记录 203

肿瘤放射治疗入院记录 206

儿童脑性瘫痪康复入院记录 208

脊柱外科入院记录 212

眼科入院记录 216

新生儿科入院记录 220

新生儿科出院记录 223

医院血液净化记录单 225

医院血液净化治疗记录单 226

妇产科病历书写要求 227

表格式产科入院记录 229

产程图 231

分娩记录 232

新生儿出生记录 233

平产产后病程记录 234

平产产科出院记录 235

产前产时观察记录 236

缩宫素滴注记录 237

第三节 医疗处方书写规范及管理 238

一、处方类型与内容 238

二、处方书写规则 239

三、处方权限 241

四、处方的开具 242

五、处方的调剂 246

六、监督管理 248

第四节 各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求 256

一、基本要求 256

二、放射科 257

三、核医学科 264

四、超声科 267

五、检验科 268

六、输血科／血库 268

七、临床病理科 271

第五节 病历排列顺序 273

一、住院病历 273

二、出院病历 275

第三章 住院病例（案）医疗质量评定标准 277

第一节 病例分型标准 277

第二节 病例医疗缺陷的分度及种类 278

一、分度标准 278

二、种类及分度判定标准 279

第三节 医疗缺陷的分级标准 287

第四章 病案管理 289

第一节 病案管理机构 289

一、组织机构 289

二、病案管理人员配备 290

三、病案管理人员职责 290

第二节 病案管理制度及要求 291

一、病案管理制度 291

二、疾病及手术操作的分类编码 293

三、病案的收集、整理、首页录入、归档与保管 295

四、病历查阅复印与封存管理 298

五、病案科计算机管理功能规范 300

六、打印病历的内容及要求 301

第三节 电子病历的管理 301

一、医疗机构建立电子病历系统应当具备的条件 302

二、电子病历的管理要求 302

附录 304

外科手术切口愈合分级标准 304

常用中外医技名词对照 305

处方常用缩写 317

mmHg与kPa换算表 319

SI词头 322

与医学有关的常用法定计量单位 323

常用检验参考值及新旧单位换算系数 325