第1章 走向有管理的市场化（Ⅰ）：诊断与处方 4
1 导论：中国医疗体制改革到了十字路口 4
第Ⅰ部分 中国医疗体制改革的困境与出路 4
图目录 5
图1-1 中国人均卫生费用增长指数，1990～2003 5
图1-2 全国综合医院医疗费用的增长指数 7
图1-3 中国居民患病后因经济困难未就诊的比重 8
表1-1 城乡居民人均门诊费用及其变化情况 9
表目录 9
图1-4 中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重 9
2 医疗保障制度中的制度缺失和制度错位 11
2.1 医疗保障的低覆盖率 11
图1-5 中国城乡医疗保障覆盖率，2003年 12
2.2 医疗服务：私人物品与社会公益 14
图1-6 物品的理想类型 15
2.3 医疗保障体系的三种功能 19
2.4 城市医疗保障体制改革的缺陷 21
图1-7 中国城市居民医疗保障构成变化 22
2.5 农村医疗保障体制改革的缺陷 24
图1-8 中国农村居民医疗保障构成变化 26
3 医疗服务递送体系的组织形式 27
3.1 中国的医疗服务是不是高度市场化 28
图1-9 卫生部门所属综合医院的平均收入来源构成 30
3.2 公立医疗服务机构在发达国家是不是占主导地位 30
3.3 公立医院在中国已经居主宰地位 31
图1-11 乡镇卫生院所有制形式（以床位数来计算） 32
图1-10 各类医院的所有制形式（以床位数来计算） 32
图1-12 卫生部所属医院的市场占有率，1990～2003年 33
3.4 中国医疗服务递送体系缺少守门人 35
3.5 中国医疗服务市场上缺乏强有力的第三方购买者 37
4 结论：走向有管理的市场化 38
第2章 走向有管理的市场化（Ⅱ）：政府的职责 44
1 政府职责之一：充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系 46
图2-1 医疗筹资的七种模式 47
1.1 公费医疗体制不可行 48
1.2 城市全民医保的可行性 51
1.3 农村全民医保的可行性 54
2 政府职责之二：充当购买者，约束医疗服务的费用上涨 56
表2-1 医疗体制的类型，以购买者与支付方式的不同来划分 57
3 政府职责之三：充当规划者或资源配置者，建立健全的初级医疗卫生服务体系 60
图2-2 每百万社区人口拥有的社区卫生服务机构数量，2003年 63
4 政府职责之四：充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵 64
第3章 城市医疗体制中国家与市场关系的转型 74
第Ⅱ部分 中国城乡医疗体制的转型 74
1 中国城市医疗筹资体制的改变 76
图3-1 中国城市传统医疗保障体系的受益人数和覆盖面变化，1978～1994年 78
表3-1 免费医疗（公费＋劳保医疗）费用的增长，1980～1997年 80
表3-2 地方性社会医疗保险试验的进展 82
图3-2 中国城市基本医疗社会保险的基本框架 83
图3-3 中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，1993～2003年 85
2 医疗机构的组织变迁：没有民营化的商业化 86
图3-4 中国城市医院所有制构成，以机构数衡量 89
图3-5 中国城市医院所有制构成，以床位数衡量 90
图3-6 政府办医院收入来源构成，2002～2004年 93
表3-3 各级医院人均门诊和人均住院费用增长指数，1990～2004年 94
图3-8 各类城市医院的所有制形式（以床位数来计算） 96
图3-7 城市医院的组织形式，以床位数计算 96
3 结语：中国医疗体制改革进程中国家与市场的关系 97
第4章 城市社会医疗保险基金的运行：以北京市为案例 100
1 医疗保险基金的筹资、管理与覆盖情况 101
1.1 北京市现行的医疗保险基金筹资情况概述 101
图4-1 北京市统筹医疗保险基金变动趋势 102
图4-2 北京市统筹基金月度因子变化趋势 102
图4-3 北京市大额补助基金变动趋势 104
1.2 北京市医疗保险基金支付结构 105
表4-1 门诊住院人次及人均支付费用变动率 105
图4-4 北京市医保门诊住院支出结构 106
图4-5 北京市门诊住院医保费用支付占实际支付比重 106
图4-6 北京市不同医疗机构服务利用情况 108
表4-2 北京市医疗保险基金按照医院类型的支出结构（2002～2004） 109
图4-7 北京市不同级别医疗机构服务利用构成 110
表4-3 北京市医疗保险基金按照医院级别的支出结构（2002～2004） 110
1.3 来自需求方的信息——保险、就诊行为和医疗费用的分担 111
图4-8 北京市不同级别医疗机构费用构成比例 111
图4-9 有无医疗保险人群未就诊原因对比 113
图4-10 有无保险人群就医的选择对比 113
2 现有医疗保险制度存在的问题 114
2.1 医疗保险覆盖的遗漏人群与多种保险制度并行 114
2.2 社会保障制度与医药卫生体制改革 115
图4-11 中国卫生总费用（1978～2002） 116
2.3 可操控的政策变量及其效果 117
2.4 卫生总费用的上涨趋势 119
图4-12 北京市人均GDP与医疗费用增长率对比（WHO口径） 120
2.5 北京人口结构的老龄化趋势和疾病谱的变化 120
2.6 经济发展以及职工收入水平的提高 121
图4-13 北京市职工平均工资变化情况（名义值） 122
2.7 城乡一体化和区域协调发展 122
2.8 医疗保险基金预警机制缺位 123
图4-14 统筹基金和大额互助基金预警机制基本构架 124
3.1 扩大社会医疗保险覆盖面，整合现行医疗保险制度 124
3 相关政策建议 124
3.2 改善现有医疗保险基金管理办法，提高管理效率 125
3.3 研究、探索新型付费模式，控制医疗服务费用的快速增长 126
第5章 传统合作医疗的不可持续性：制度嵌入性分析 128
图5-1 中国农村合作医疗村覆盖率趋势图 129
1 制度嵌入性的塑造力：合作医疗作为社区医疗筹资的制度基础 131
2 走向强制性集体福利：改革前合作医疗的制度环境及其运作 137
3 市场化时代合作医疗制度环境的变迁 141
表5-1 国家出台的主要关于农民卫生保障及合作医疗相关政策法规 142
表5-2 农民纯收入与县级医院医疗费用的比较，1990～2002年 146
4 合作医疗的弱吸引力：逆向选择问题 147
5 合作医疗的治理不良与信任危机 151
6 合作医疗的筹资基础：农民究竟有没有支付能力？ 154
6.1 农民投入 155
表5-3 农民生活消费支出的结构（元／人） 156
6.2 集体投入 158
6.3 政府投入 159
7 走向国家福利还是基于社区：政府的选择 162
图5-2 各级财政对合作医疗的补助费 162
8 结论 165
第6章 农村新型合作医疗的起步：云南省玉龙县的案例研究 173
1 玉龙县基本背景情况简介 173
1.1 玉龙县地理与自然状况 173
图6-1 丽江地区在云南的位置 174
1.2 玉龙县农业与经济状况 175
1.3 公共卫生概况 175
表6-1 玉龙县与全国农村平均公共卫生主要指标对比 176
1.4 区县分设与其他 177
图6-2 丽江县旅游收入 178
2 玉龙县新型农村合作医疗筹资、报销与管理情况 179
2.1 筹资及覆盖面 180
图6-3 玉龙县合作医疗筹资结构 181
表6-2 玉龙十八乡收入与新型合作医疗参加率 182
图6-4 玉龙县新型合作医疗参合率与农民人均纯收入的比较 183
2.2 资金的管理与监督办法 184
图6-5 玉龙县新型农村合作医疗制度的管理与监督示意图 185
图6-6 玉龙县新型农村合作医疗报销流程示意图 186
2.3 以乡镇为核心的报销及审核办法 186
3 玉龙县新型农村合作医疗制度实际运行情况 190
图6-7 玉龙新型合作医疗减免人次 191
3.1 参合农户受益与基金可持续性的权衡 191
表6-3 按照实际运行数据对玉龙县农村合作医疗住院结存的模拟计算 192
3.2 “住院”抑或“门诊”——受益面与风险分担的平衡 194
表6-4 按照基线调查数据对玉龙县农村合作医疗住院结存的模拟计算 194
图6-8 玉龙新型合作医疗减免金额 195
图6-9 玉龙县各乡镇住院补偿比例 196
图6-10 不同收入水平各乡镇门诊与住院受益比例 197
3.3 “穷人”补贴了“富人”？ 197
3.4 医疗需求增加与医疗费用监管 198
图6-11 玉龙县各乡镇补偿份额与筹资份额之比较 198
图6-12 玉龙县石鼓镇卫生院服务利用与收入对比 199
3.5 公共卫生项目与新型合作医疗制度的捆绑 200
3.6 医疗救助与合作医疗 200
4 从玉龙县试点情况看新型合作医疗制度的可持续性 201
4.1 合作医疗制度的运行维持费用——谁来“埋单” 201
4.2 临时人员与长期任务 202
4.3 家庭账户管理制度的必要性 203
5.1 作为合作医疗制度的需求方的农户 204
5 可持续性——从供给与需求视角的小结 204
4.4 新型合作医疗与“乡村一体化” 204
5.2 作为制度供给方的政府 207
图6-13 玉龙县合作医疗资金结余情况及预测1 210
图6-14 玉龙县合作医疗资金结余情况及预测2（Holt移动平均） 210
5.3 医疗服务供给 211
表6-5 玉龙县17乡（镇）门诊住院报销情况 212
6 瞄准弱势群体——新型合作医疗应该考虑的重点 212
第7章 农村新型合作医疗可持续性发展的初步评估 217
1 试点县基本情况概述 218
图7-1 安宁、弥渡、宾川地理位置 218
1.1 社会经济及人口情况 219
1.2 三地卫生资源及健康状况 220
表7-1 2002年三市县社会经济与人口基本指标 220
表7-2 2002年三市县卫生资源及健康状况基本指标 221
1.3 三个发展水平、两种运行模式 221
2.1 新农合筹资情况 222
图7-2 三地参合人数与参合率（2003年） 222
2 三县新型农村合作医疗试点基本情况 222
图7-3 三地参合率与筹资总额比较（2003～2004年） 223
图7-4 收入与参合率的关系（2003～2004年） 224
图7-5 收入位次与参合率的关系（2003～2004年） 225
2.2 支出结构及其比较分析 226
2.3 受益面与健康风险管理 227
表7-3 2003年三地住院补偿标准 227
图7-6 三地新农合补偿情况（截至2004年10月） 227
图7-7 三地门诊与报销的实际补偿比例 228
图7-8 住院与门诊的受益和补偿结构对比 229
3.1 县（市）的管理委员会及办公室 230
3 合作医疗基金管理与监督 230
图7-9 新型农村合作医疗管理流程图 231
3.2 以乡镇为核心的报销及审核办法 231
图7-10 新型农村合作医疗报销流程图 232
3.3 监督办法 232
4 医疗服务的供给与乡村一体化管理 233
4.1 新农合对三级医疗服务提供者的不同影响 234
表7-4 三地对于三级医疗保健服务的利用情况比较 235
图7-11 大理白族自治州7种农村常见疾病住院收费比较 236
4.2 累退的筹资与受益结构——各乡镇补偿结构与筹资结构比较 237
图7-12 不同收入水平乡镇住院服务的利用 238
图7-13 不同收入水平乡镇门诊服务的利用 239
表7-5 三地筹资与医疗服务利用的对比 240
4.3 乡村一体化管理与有效的基层卫生服务供给 241
表7-6 新农合实施前后住院费用比较 242
5.1 新农合的隐性支出谁来“埋单” 243
5 农村公共卫生服务与基层的财政困境 243
图7-14 三地县级财政投入新农合资金情况 244
5.2 三级保健网的维持与公共卫生 245
表7-7 三地2002年县乡医疗机构的收入和收入结构（最小值、最大值） 246
图7-15 云南省合作医疗试点县财政状况与卫生投入 247
6.1 补偿与筹资 248
6 新农合可持续发展的总结与思考 248
6.2 有效且廉价的卫生服务供给 249
6.3 医疗救助制度的作用没有充分发挥 251
6.5 政府的支持与卫生、医药体制的配套改革 251
6.4 临时机构与长期任务 251
6.6 呼唤政府科学决策与管理 252
第8章 农村居民日常健康状况 260
第Ⅲ部分 中国农村家庭的健康风险 260
图8-1 县属医院医疗费用增长指数，1990～2004 261
表8-1 农村贫困家庭的主要致贫原因构成 262
1 调查样本的社会人口学特征 263
1.1 调查样本分布描述 263
图8-2 样本分布情况（包含户数与人数） 263
1.2 样本人群的社会人口学特征 264
表8-2 8省样本性别结构，2002年 265
1.3 样本人群的性别及其构成 265
图8-3 样本人群年龄分组结构 266
1.4 样本人群的年龄及其构成 266
1.5 样本人群的婚姻状况与文化程度及其构成 267
表8-3 样本人群中15岁以上人口婚姻状况构成表，2002年 268
1.6 样本人群的主业及其构成 268
图8-4 样本人群中户主受教育程度结构 269
表8-4 样本人群从事主业与劳力状况结构对比，1987年与2002年 269
1.8 2002年末收支状况 270
1.7 样本人群的经济特征与收支状况 270
表8-5 样本户主要收入及支出指标，2002年末单位：元 271
1.9 1987年～2001年收入与支出变化情况 273
图8-5 主业与收入3等分组，2002年末 273
图8-6 样本户人均纯收入与年底增长率的变化，1987～2001年 274
1.10 食品消费与恩格尔系数 275
表8-6 农户收入与现金类资产变化情况（当年值、元），1987～2001年 275
表8-7 样本户食品支出与恩格尔系数变化，1987～2002年 276
1.11 医疗支出变化 278
图8-7 样本户食物消费结构变化 单位：公斤 278
表8-8 样本户医疗支出与收入和消费的变化，1987～2002年 279
2 健康状况自评与两周患病情况 280
图8-8 分省农户医疗支出增长率，1987～2002年 280
2.1 健康状况自评情况 281
图8-9 样本人群自评健康状况结构，1987年与2002年 282
表8-9 按照收入3等分组的健康状况自评，2002年 282
2.3 性别与年龄组的两周患病率比较 283
2.2 两周患病率的比较分析 283
表8-10 按照年龄与性别分组的两周患病率 284
2.4 不同文化程度组的两周患病率比较 285
图8-10 不同教育程度组的两周患病率 285
图8-11 不同年龄组受教育程度者的两周患病率 286
2.5 不同职业组的两周患病率比较 286
表8-11 不同主业人群的两周患病率 287
表8-12 收入3等分组的两周患病率 288
2.6 按照收入分组的两周患病率比较 288
2.7 自评健康与两周患病率比较分析 289
表8-13 农村饮酒数量与次数 289
图8-12 自评健康与两周患病率 290
3 两周患病的治疗行为分析 291
3.1 医疗保健服务的可及性分析 291
表8-14 各省农村医疗服务可及性的各项指标 292
图8-13 两周患病就诊的医疗机构分布 293
3.2 就诊机构的类型构成 293
表8-15 不同医疗机构就诊的花费对比 294
3.3 不同经济特征人群的就诊行为分析 295
表8-16 收入3等分组与就诊就构 296
3.4 不同社会特征人群的就诊行为分析 297
图8-14 不同教育程度人群对于就诊机构的选择 298
图8-15 不同职业的就诊机构选择 298
3.5 弱势群体的就诊行为分析 299
3.6 未就诊的原因分析 300
图8-16 不同年龄组就诊机构的选择 300
图8-17 未就诊原因构成 301
3.7 因病延误的劳动时间 302
表8-17 收入3分组与未就诊首要原因 302
表8-19 收入3等分组感冒的直接成本与间接成本 304
表8-18 两周患病的直接成本与间接成本 304
表8-20 收入3等分组两周患病的疾病系统分类 305
4 政策含义简述 305
第9章 “大病”风险对于农村家庭的影响 308
1.1 1986～2002年农户主要大病患病情况 309
1 患大病基本情况概述 309
图9-1 样本人群大病患病率的变化情况，1987～2002年 310
表9-1 大病构成的变化，1987～2002年 311
2 不同特征人群的大病患病情况 312
1.2 8个省农户大病情况对比 312
表9-2 8省的大病发病率对比 312
表9-3 8省大病结构对比 313
2.1 性别分组的大病情况 314
图9-2 性别视角的大病结构 314
2.2 年龄分组的大病情况 315
表9-4 大病的年龄分组结构 316
2.3 职业与受教育程度分组的大病情况 318
表9-5 男女的不同年龄段大病结构 319
表9-6 不同主业人群大病结构对比 321
2.4 不同收入人群的大病情况 323
图9-3 收入3等分组的农户大病冲击情况对比 323
表9-7 收入3等分组大病结构情况 324
3.1 治疗的拖延情况 325
3 大病的治疗 325
3.2 就诊情况分析 326
图9-4 分收入组大病就诊延迟情况 326
图9-5 收入3分组大病治疗首选机构对比 327
表9-8 大病就医机构 327
图9-6 农户的大病转诊行为 328
图9-7 年龄8分组的大病就诊机构 329
表9-9 按照疾病系统分类的大病严重情况 330
3.3 不同治疗机构的花费与时间 332
表9-10 不同医疗机构大病就诊花费与时间对比 333
图9-8 收入3等分组农户的大病治疗费用对比 333
3.4 不同收入人群的治疗花费情况 333
4 大病对于农户收入与消费的影响 335
图9-9 收入3分组各年龄患者治疗花费 335
4.2 大病冲击对于农户消费支出的影响 336
4.1 大病冲击对于农户收入的影响 336
图9-10 有大病冲击农户的收入变化 337
图9-11 大病冲击对于农户消费的影响 338
4.3 大病冲击对于农户经营支出的影响 339
图9-12 大病借款与否对农户的消费影响 339
图9-13 大病冲击对于农户经营支出的影响 340
图9-14 收入3分组大病对农户经营支出的影响 341
5.1 对于农户家庭生产的影响 342
图9-15 借贷情况对于大病农户经营支出的影响 342
5 大病风险管理 342
表9-11 收入3等分组的患病需要他人照料时间对比 343
5.2 大病医疗费用的支付情况 344
表9-12 收入3分组的大病借款情况 344
表9-13 收入3等分组借款大病借款偿还 345
图9-16 8省大病借款偿还情况对比 346
表9-14 大病人群的医疗保障情况 347
图9-17 大病与自评健康 348
5.3 大病与自评健康 348
6 政策含义简述 349
第10章 医疗保障与农村居民健康风险管理 352
1 2002年末农村医疗保障制度情况 353
1.1 农户现有的医疗保障项目覆盖情况 353
图10-1 2002年农村医疗保障制度覆盖情况 354
1.2 8个省份农户医疗保障覆盖情况对比 354
表10-1 2002年末8个省医疗保障制度覆盖情况 355
图10-2 收入3等分组的医疗保障覆盖情况 356
1.3 不同收入特征的农户医疗保障制度覆盖情况 356
1.5 样本村的基本人口与地形特征 357
1.4 村庄合作医疗情况 357
表10-2 各省样本村2002年末人口基本情况 358
图10-3 样本村地势结构 359
图10-4 样本村基本经济特征 360
图10-5 2002年样本村人均耕地情况 361
表10-3 样本村1986～2002年耕地变化情况 362
表10-4 分省的2002年村主要收支指标 363
表10-5 分省的2002年村公共事业支出指标 364
表10-6 样本村收入来源的变化情况 365
图10-6 样本村2002年医疗保障制度情况 366
图10-7 未能建立合作医疗的原因 368
表10-7 合作医疗补偿2002年实际实施效果 369
图10-8 合作医疗补偿方式 369
表10-8 四种资金管理方式合作医疗制度实际运行情况对比 371
表10-9 参加过的医疗保障制度与主办形式，1986～2002年 372
图10-9 医疗保障制度变化情况 373
表10-10 医疗保障制度具体规定的对比 374
1.6 村庄的初级卫生保健与公共卫生项目 375
图10-10 治疗地点规定的对比 376
图10-11 1986～2002年样本村开展公共卫生项目情况 377
图10-12 样本村村级医疗保健机构情况 378
1.7 农户参与医疗保障制度 379
表10-11 收入3等分组2002年医疗保障覆盖情况 380
表10-12 收入3等分组医疗保障制度规定对比 381
图10-13 收入3等分组人群对于医疗保障制度的参与，1986～2003年 382
表10-13 对于3种医保合同的态度比较 383
表10-14 收入3等分组的医疗保障方式意向对比 384
表10-15 大病患病与医疗保障制度 386
图10-15 保费与参保人数 387
图10-14 收入3等分组的患病与医疗保障 387
2 农户现有的健康风险管理情况 388
2.1 通过社会网络的风险管理 388
图10-16 收入3等分组农户自身医疗费用支付能力对比 389
图10-17 收入3等分组因病借款未借到的情况对比 390
2.2 农户通过储蓄对于健康风险的管理 391
图10-18 收入3分组农户借贷情况 392
图10-19 大病农户与非大病农户的储蓄及借贷 393
表10-16 借款以外农户健康风险管理的应对措施 394
3 政策含义简述 395
表10-17 两项“借款外”措施的加总分析 395
第11章 医疗体制的多样性：探寻国家与市场之间的平衡点 402
第Ⅳ部分 全球性医疗体制改革的大趋势 402
1 医疗体制的多样性 403
图11-1 医疗服务三角关系 405
表11-1 卫生体制的类型学（Ⅰ），以筹资和服务提供者的组织模式不同来划分 407
2 医疗保障制度的多样性 408
3 医疗保障体系的优劣比较 411
表11-2 分OECD国家的医疗保障体系与卫生费用的关系 413
表11-3 OECD国家中民众的预期寿命和婴儿死亡率，2001年 415
表11-4 若干国家中民众对于医疗体制的意见，1998年 417
4 医疗保障体系的普遍覆盖 418
5 全球化医疗保障体制改革对中国的启示 422
第12章 内部市场与有管理的竞争：医疗递送体制的改革 427
1 医疗服务提供者的组织类型 428
1.1 初级医疗卫生服务 429
表12-1 经济合作与发展组织成员国二级医疗服务提供者的所有制形式，1992年 431
1.2 二、三级医疗服务 431
图12-1 美国社区医院的组织形式，1975～2001年（以床位数来衡量） 434
1.3 社区卫生服务机构 434
1.4 走向有管理的竞争：新公共管理运动 436
2 管理型医疗的兴起：美国的医疗改革 439
3 内部市场与有管理的竞争：欧洲国家的探索 444
表12-2 医疗体制的类型学，以筹资与支付方式的不同来划分 446
4 全球性医疗服务体系改革对中国的启示 449