第一章 概述 1
第一节 临床护理异常事件分类 2
一、单纯性临床护理失误事件 3
二、临床护理不良事件 4
三、临床过失 9
第二节 临床护理异常事件报告系统 11
一、临床护理异常事件报告系统分类 11
二、国外临床护理异常事件报告系统 12
三、国内临床护理异常事件报告系统的建立 13
第三节 案例分析方法 15
一、苏格拉底询问法 15
二、根本原因分析法 16
三、失效模式与效应分析法 20
四、汤普森的决策模式 22
五、流程图 23
六、鱼骨图 24
七、五问法 26
第二章 身份识别错误事件案例分析与预防 28
案例1 实习护生险将30床患者液体输给25床患者 29
案例2 门诊患者抽血医师开化验单姓名错误 32
案例3 血液透析过程中患者身份识别错误 34
案例4 两名患者的血标本交叉贴错标签 38
案例5 抢救室两位无名氏身份标识不清致交叉输错血 41
案例6 姓名核对错误致错误注射胰岛素 45
案例7 病理标本混淆致错误切除乳腺 48
案例8 错输另一位同姓名患者的药物致过敏死亡 50
案例9 未核对及询问怀孕史就做CT检查致患者被迫人工流产 54
案例10 手腕带松脱重系错误致抱错婴儿 56
案例11 护士误给保胎患者发堕胎药 58
案例12 药物险输入另一位同音不同字的患者体内 61
案例13 门诊手术时患者身份识别错误 64
案例14 孕妇待产时患者身份识别错误 67
案例15 急诊抢救室无名氏患者身份识别错误 71
第三章 跌倒事件案例分析与预防 75
案例16 车床运送过程中患者跌落 76
案例17 患儿玩耍时跌倒致右侧科利斯骨折 79
案例18 行走障碍患者跌倒 82
案例19 卧床患者独自起身站立不稳跌倒 84
案例20 被约束的躁动患者坠床 87
案例21 阿尔兹海默病患者走失后跌倒 89
案例22 极度虚弱患者坠床 90
案例23 有陪伴患者洗手间内跌倒 92
案例24 患者独自在洗手间内晕倒 93
案例25 门诊患者采血时晕倒 95
案例26 推运机器时撞倒患者 97
案例27 患者站立在坐便器上跌倒 99
案例28 口服降压药后跌倒致硬膜外血肿 100
第四章 用药失误案例分析与预防 104
案例29 手写医嘱与计算机录入医嘱不一致所致用药失误 106
案例30 漏停医嘱执行单（治疗单）致已发生过敏的药物再次使用 110
案例31 头孢曲松钠错发成头孢噻肟致错误用药 115
案例32 贴错瓶签险致用药失误 118
案例33 护士将OGTT试验（口服葡萄糖耐量试验）之口服葡萄糖错给其他患者服用 120
案例34 护士将原+3床患者液体错误输注给新+3床患者 123
案例35 口服药错发给其他患者的家属 126
案例36 静脉注射药错误执行给其他患者 128
案例37 术前用药（肌内注射）错误执行给其他患者 130
案例38 急诊科93号患者的液体错输给98号患者 133
案例39 白蛋白错输成免疫球蛋白 135
案例40 哌替啶（度冷丁）当成地西泮给患者肌内注射 139
案例41 护士听信患者转述并未查对医嘱擅自停药 142
案例42 误用10％葡萄糖酸钙行PICC导管冲封管 145
案例43 醋酸泼尼松片少发5片险致用药失误 147
案例44 诺和锐剂量错误 149
案例45 化疗药物剂量换算错误致患者注射后反应强烈 152
案例46 输液后未签名致氨茶碱重复给药 156
案例47 护士漏停医嘱执行单致患儿次日液体继续执行 158
案例48 患者识别错误且少加一种药险致双重用药失误 160
案例49 漏执行夜间Q8h的罂粟碱肌内注射一次 164
案例50 漏注射狂犬疫苗 167
案例51 护士未核对肌内注射药物剂量致多注射1.5倍药物 170
案例52 漏执行21：00的速碧林针皮下注射 172
案例53 口服去甲肾上腺素险输入静脉 174
案例54 雾化吸入药错误注入静脉 176
案例55 胰岛素剂型错误 179
案例56 拜糖平连同铝外壳包装一起吞服 181
案例57 过期药液输入患儿体内 184
案例58 王祥的药液错输给王翔 186
第五章 管道异常事件案例分析与预防 190
案例59 外周静脉留置针连接处松脱 191
案例60 导尿管非计划性拔管 192
案例61 留置尿管深度不足致尿道出血 194
案例62 导尿管未及时拔出致导尿管相关性尿路感染 197
案例63 胃管口腔内盘曲致引流不畅 200
案例64 胃管误入气管并鼻饲肠内营养液致呼吸衰竭 204
案例65 患者自行拔除胆道T型引流管致引流失败 208
案例66 “空肠造瘘管”识别错误 211
案例67 患者自行拔除部分三腔二囊管致呼吸困难 214
案例68 腹腔引流管固定不及时致踩脱 216
案例69 护士拔除PICC管过程中导管回缩到血管内 218
案例70 敷料选择不恰当致中心静脉导管相关性血流感染 222
案例71 患者躁动致动脉测压管非计划性拔管 225
案例72 气管导管固定不牢变换体位时致脱管 229
第六章 烧烫伤事件案例分析与预防 237
案例73 热水袋低温烫伤 237
案例74 特定电磁波治疗仪（神灯）理疗时致患者烫伤 241
案例75 恶性肿瘤患者行全身热疗时皮肤烫伤 244
案例76 糖尿病患者足浴烫伤 248
案例77 新生儿沐浴烫伤 251
案例78 截瘫患者热水袋烫伤 253
案例79 骨折患者石膏烫伤 255
案例80 营养液恒温加热器滑落致患者左上肢Ⅰ度烫伤 258
案例81 亚低温治疗仪导线断裂致患者左上肢腋下烧伤 260
第七章 输血异常事件案例分析与预防 264
案例82 医师输血申请单写错血型 264
案例83 抽错患者血标本致输错血 268
案例84 血型标本抽错致血型不符 270
案例85 未执行床边双人核对致输血错误 273
案例86 血小板取回后保存不当致浪费 276
案例87 护士2次扎破血袋致血液未输 279
案例88 未拿取血单将他人血取回致输错血 281
案例89 少抽血标本拿错检验单致患者投诉 284
案例90 血标本无标识被输血科拒收 286
案例91 血标本标识脱落后重贴错误致血型不符 289
案例92 大量快速输血致枸橼酸盐中毒 291
案例93 加压输血空气进入静脉致空气栓塞 293
案例94 输注速度过慢致血小板输注无效 296
案例95 两路静脉同时输血输液致急性肺水肿 298
案例96 输入变质血液发生溶血反应 301
第八章 手术异常事件案例分析与预防 305
案例97 术中体位不当致失明 306
案例98 术毕清点纱布数目不符致手术延迟结束 308
案例99 未标识手术部位致开错术侧 309
案例100 手术后病理标本险遗失 311
案例101一次性尿袋质量不合格无法引流尿液致术中误伤膀胱 313
案例102 术毕麻醉药误当常规药物静脉滴注 314
案例103 误将浸有5％葡萄糖的棉垫放入腹腔 316
案例104 手术刀片遗落患者胸腔内致肺组织被割伤 318
案例105 血液透析后切口渗血致局部血肿 320
案例106 患者术后回室过床时心搏骤停 322
案件107 产妇术后大出血死亡 324
案例108 术后患者精神异常自行拔出引流管 327
案例109 接生时会阴保护不到位致Ⅲ度撕裂伤 329
案例110 手术患者财产管理不当引发纠纷 331
案例111 术后输液三通接头脱落致出血 333
案例112 颈椎前路术后并发颈部血肿致呼吸暂停 334
案例113 尿道会师术后尿管脱落无法再次植入致二次手术 337
案例114 患者术后并发深静脉血栓形成 339
案例115 术中止血带未及时取下致穿刺肢体肿胀 341
案例116 石膏固定术后发生骨筋膜室综合征 342
案例117 水温计测温不准确致患者术前清洁灌肠时烫伤 344
第九章 约束异常事件案例分析与预防 348
案例118 约束观察不到位致手腕部皮肤损伤遗留瘢痕 350
案例119 床上约束不当致患者跌倒 353
案例120 约束方法不正确致肱骨骨折 356
案例121 血友病患儿约束后照护不周发生碰撞致出血 358
案例122 被约束患者遭同病室精神病患者攻击 361
案例123 挣脱约束自拔尿管致尿道撕裂伤 363
案例124 躁动患者挣脱约束自行拔除气管插管 366
案例125 家属强行约束致患儿呕吐窒息 368
案例126 约束松脱致中心静脉导管非计划性拔管 370
案例127 约束时未按功能位摆放致患者手指屈曲挛缩 373
案例128 约束告知不全致患儿父亲吵闹 375
案例129 头部约束长时间体位不变致压疮 377
案例130 药物约束失效后自行拔除气管导管 379
第十章 伤害事件案例分析与预防 382
案例131 胸腔闭式引流瓶连接错误致呼吸困难 382
案例132 抽血后忘记松开止血带致患儿上肢损伤 385
案例133 静脉输注药物外渗导致局部组织坏死 387
案例134 破损的汞式玻璃体温计刺伤患者 390
案例135 病情观察不及时延误患者病情 392
案例136 备皮致前额刮伤 395
案例137 精神分裂症患者卫生间自杀 397
案例138 执行错误医嘱致患儿高镁血症死亡 401
案例139 护士判断失误致产妇掉产于病房 403
案例140 有机磷农药中毒患者阿托品化后走失致撞伤 406
案例141 执行医嘱错误致患者死亡 409
案例142 注射部位不准致神经损害 412
第十一章 沟通不良事件案例分析与预防 415
案例143 恶语伤人 416
案例144 不恰当的微笑 420
案例145 劝告比指令更有效 422
案例146 一碗稀饭惹的祸 425
案例147 心急的家属 427
案例148 愤怒的患者 429
案例149 实习护生静脉穿刺不成功引起家属不满 431
案例150 用语不当惹纠纷 435
案例151 告知不足致家属要求减免床位费 438
案例152 精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿 441
案例153 换药等候时间长致护患发生摩擦 443
案例154 病毒性心肌炎患儿反复哭闹突发呼吸心搏骤停 445
案例155 护理记录惹争议 449
案例156 推诿艾滋病患者致其割腕自杀 451
案例157 解释不详致患者血压升高手术取消 455
第十二章 医疗设备设施异常事件案例分析与预防 461
案例158 手术器械咬骨剪断裂残留颅内 462
案例159 静脉留置针套管断裂手术取出 464
案例160 骨科内固定术后固定钢板弯曲螺丝钉离断致再次手术 466
案例161 婴儿培养箱温度升高导致患儿体温升高 468
案例162 注射泵速率异常 473
案例163 高频电刀致患者电极板粘贴处皮肤灼伤 474
案例164 微波治疗致患者膝部Ⅱ度烫伤 477
案例165 导尿管气囊破裂致尿道破裂 479
案例166 供氧设备故障致气源压力不足 480
案例167 空调线路老化短路导致火灾 482
案例168 坐便凳侧滑致患者左髋部扭伤 484
案例169 卫生间天花板突然掉落致患者骨折 486
案例170 压力蒸汽灭菌器意外爆炸 488
案例171 患者被困电梯导致病情加重 490
案例172 患者家属登医院阳台木梯致摔伤 492
案例173 二氧化碳气瓶充装过量、环境温度升高致气瓶爆破 494
第十三章 医院物理环境异常事件案例分析与预防 498
案例174 医务人员饮用的开水烫伤患者 499
案例175 病区走廊窗外平台失火 500
案例176 多名监护病房患者感染同类病菌 503
案例177 陪护在吸氧患者旁吸烟引起火情 505
案例178 计划生育手术室空气、物表细菌超标 506
案例179 患者在医院停车场跌倒 508
案例180 水银体温计破损致空气污染 509
案例181 地面湿滑致患者跌倒 512
案例182 夜间病房内光线过暗致患者跌倒 513
案例183 病区走廊拥挤患者被撞倒 515
第十四章 其他护理异常事件案例分析与预防 518
案例184 患者不堪癌痛折磨跳楼自杀 518
案例185 多巴胺致新生儿左下肢皮肤肿胀破损 526
案例186 危重患者运送检查过程中窒息 533
案例187 八旬老人运送过程中自发昏迷 541
案例188 喂食时出现窒息 546
案例189 住院患者私自外出护理不当致压疮 549
案例190 使用中的一次性纱块灭菌标识未达标准 554
案例191 一次性使用无菌棉签检验到真菌生长 556
案例192 夜间低血糖症状进行性加重 559
案例193 降钾过程中发生低血糖 562
案例194 探访家属被废弃的针头刺伤 565
附录 570
附录1 2009年CHA患者安全目标 570
附录2 护理管理工作规范（第4版摘选） 575
附录3 临床护理技术规范（基础篇第2版摘选） 619
附录4 全国医院工作制度与人员岗位职责（摘选） 628
附录5 处方管理办法 630
附录6 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 640
附录7 护士条例 645
附录8 临床输血技术规范 652
附录9 医疗机构临床用血管理办法 658
附录10 一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（暂行） 665
附录11 医疗事故处理条例 674
附录12 医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行） 688
附录13 电梯使用管理与维护保养规则 700
附录14 医务人员手卫生规范 707
附录15 医疗机构消毒技术规范（2012年版） 714