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第一篇 病历部分 1

第一章 病历 1

第一节 病历的分类 1

一、完整病历 1

二、入院病历 5

三、再次入院病历 5

第二节 病历编写的技巧 6

一、主诉的编写 6

二、现病史的编写 7

三、既往史的编写 8

四、病历小结或专科情况的编写 9

第二章 内科病历 10

第一节 内科病历书写的内容和要求 10

一、内科完整病历书写的内容和要求 10

二、内科入院病历书写的内容和要求 15

三、内科再次入院病历书写的内容和要求 15

第二节 内科病历示范 15

一、内科完整病历示范 15

二、内科入院病历示范 18

三、内科再次住院病历示范 19

第三节 内科各专科病历小结示范 20

一、消化内科病历小结 20

二、呼吸内科病历小结 21

三、心血管内科病历小结 22

四、血液内科病历小结 23

五、肾脏病内科病历小结 23

六、内分泌内科病历小结 24

七、神经内科病历小结 25

八、老年病内科病历小结 28

第四节 精神病病历示范 29

一、精神病病历书写的内容和要求 29

二、精病病历示范 31

第五节 传染病病历示范 33

一、传染病病历的内容和要求 33

二、传染病病历示范 33

第三章 外科病历 36

第一节 外科病历书写的内容和要求 36

一、病历部分 36

二、检查部分 36

第二节 外科病历示范 37

一、外科完整病历示范 37

二、外科入院病历示范 39

三、外科再次住院病历示范 40

第三节 外科各专科情况示范 41

一、普通外科专科情况 41

二、矫形外科专科情况 41

三、胸部外科专科情况 42

四、泌尿外科专科情况 43

五、神经外科专科情况 44

六、烧伤外科专科情况 45

七、整形外科专科情况 46

八、肿瘤外科专科情况 47

第四章 妇产科病历 48

第一节 妇产科病历书写的内容和要求 48

一、产科病历 48

二、妇科病历 49

第二节 妇产科病历示范 51

一、产科病历示范 51

二、妇科病历示范 63

第五章 儿科病历 72

第一节 儿科病历书写的内容和要求 73

第二节 儿科病历示范 77

第六章 眼、耳鼻喉、口腔科病历 81

第一节 眼、耳鼻喉、口腔科病历书写的内容和要求 81

一、眼科病历书写的内容和要求 81

二、耳鼻喉科病历书写的内容和要求 82

三、口腔科病历书写的内容和要求 83

第二节 眼、耳鼻喉、口腔科病历示范 85

一、眼科住院病历示范 85

二、耳鼻喉科住院病历示范 88

三、口腔科住院病历示范 90

第七章 皮肤性病科病历 92

第一节 皮肤性病科病历书写的内容和要求 92

一、病史 92

二、体格检查 92

第二节 皮肤性病科病历示范 93

第八章 中医科病历 95

第一节 中医科病历书写的内容和要求 95

一、中医病历的四诊内容 95

二、中医病历的格式和要求 97

第二节 中医科病历示范 100

第九章 住院期间的其它记录 106

第一节 病程日志类 106

一、首次入院记录 106

二、病程记录 107

第二节 阶段小结类 107

一、病程小结 108

二、交班记录 108

三、接班记录 109

四、转科记录 110

五、接收记录 110

六、出院小结 111

七、死亡小结 112

第三节 讨论记录类 113

一、临床病案讨论 113

二、术前讨论 114

三、死亡讨论 115

第四节 特殊诊疗记录类 115

一、会诊记录 115

二、麻醉记录 117

三、手术记录 119

四、病历首页 120

第十章 门诊病历 123

第一节 初诊病历书写的内容和要求 123

一、初诊病历 123

二、复诊病历 124

三、中医门诊病历 124

第二节 门诊的其它记录 125

一、转诊单 125

二、诊断证明书 125

三、住院证 126

四、处方 127

第二篇 医技部分 129

第十一章 影像学检查申请单和报告单 129

第一节 申请单和报告单的一般格式与内容 129

一、申请单的一般格式与内容 129

一、申请单的填写要求 129

三、报告单的一般格式与内容 129

四、报告单的填写要求 129

第二节 X线检查 130

一、电子计算机体层扫描（CT） 130

二、X线透视、摄片、造影 132

三、介入性放射学 135

四、数字减影血管造影 137

第三节 磁共振成像（MRI） 139

一、MRI申请单和报告单的书写与要求 139

二、MRI申请单和报告单的实例示范 140

第四节 B型超声波 141

一、常规B超 141

二、B超介入诊断 143

第五节 超声心动图 144

一、切面超声心动图 144

二、M型超声心动图 145

三、多普勒超声心动图 146

四、超声心功能测定 146

五、心脏声学造影 147

第六节 核医学影像 148

一、同位素扫描 148

二、同位素肾图 149

三、电子计算机核素扫描（ECT） 150

四、放射性核素治疗 150

第十二章 内窥镜检查申请单和报告单 152

第一节 纤维胃镜 152

一、申请单的内容与填写要求 152

二、报告单的内容与填写要求 152

第二节 下消化道纤维内窥镜 153

一、申请单的内容与填写要求 153

二、报告单的内容与填写要求 153

三、申请单和报告单示范 154

第三节 腹腔镜 155

一、申请单的内容与填写要求 155

二、报告单的内容与填写要求 155

三、申请单和报告单示范 155

第四节 纤维膀胱镜 156

一、申请单的内容与填写要求 156

二、报告单的内容与填写要求 156

三、申请单和报告单示范 156

第五节 纤维支气管镜 157

一、申请单的内容与填写要求 157

二、报告单的内容与填写要求 157

二、申请单和报告单示范 157

第六节 妇产科内窥镜 159

一、申请单的内容与填写要求 159

二、报告单的内容与填写要求 159

三、申请单和报告单示范 159

第十三章 电生理与功能检查申请单和报告单 161

第一节 心电图 161

一、心电图检查申请单的内容与填写要求 161

二、常规心电图报告单的内容与填写要求 161

三、运动试验心电图报告单的内容与填写要求 161

四、药物诱发试验心电图报告单的内容与填写要求 161

五、动态心电图报告单内容与填写要求 161

六、心电图申请单和各种报告单示范 162

第二节 心向量图 165

一、申请单的内容与填写要求 165

二、报告单的内容与填写要求 165

三、申请单和报告单示范 165

第三节 心功能图 167

一、申请单的内容与填写要求 167

二、报告单的内容与填写要求 167

三、申请单和报告单示范 167

第四节 脑电图与脑地形图 168

一、申请单的内容与填写要求 168

二、脑电图报告单内容与填写要求 168

三、脑地形图报告单内容与填写要求 168

四、申请单和报告单示范 169

第五节 神经诱发电位检查 170

一、申请单的内容与填写要求 170

二、报告单的内容与填写要求 170

三、申请单和报告单示范 170

第六节 脑血流图 171

一、申请单的内容与填写要求 171

二、报告单的内容与填写要求 172

三、申请单和报告单示范 172

第七节 肺功能测定 173

一、申请单的内容与填写要求 173

二、报告单的内容与填写要求 173

第十四章 检验、病理学检查申请单和报告单 175

第一节 检验申请报告单书写的格式与要求 175

一、临床检验申请报告单 175

二、生化检验申请报告单 175

三、血清及免疫学申请报告单 175

四、细菌培养申请报告单 175

第二节 检验申请报告单示范 176

第三节 病理学检查 180

一、病理学检查申请报告单书写的内容和要求 180

二、病理学检查申请报告单示范 180

第三篇 护理部分 185

第十五章 护理记录 185

第一节 观测单 185

一、观测单记录的内容和要求 185

二、体温、脉搏、呼吸表示符号及绘制 186

三、观测单的格式与示范 186

第二节 医嘱本 189

一、医嘱本书写的内容和处理要求 189

二、医嘱本的格式与示范 190

第三节 医嘱记录单 190

一、医嘱记录单图写的内容和要求 190

二、医嘱记录单的格式与示范 190

第四节 特别护理记录单 197

一、特别护理记录单书写的内容和要求 197

二、特别护理记录单的格式与示范 197

第五节 病室报告 201

一、病室报告书写的内容和要求 201

二、病室报告的格式和示范 201

第十六章 护理病历 205

第一节 护理病历书写内容和要求 205

第二节 护理病历中常用的护理问题 206

附录 208

一、病案排列顺序 208

二、计量单位 209

三、医疗常用拉丁词缩写式 215

四、医疗文书中常见的错别字 218

五、国家卫生部规定首批淘汰和替代的临床检验项目及方法 219

六、临床检验正常参考值 220

七、临床生化检验参考值 223