透析原理与实践PDF电子书下载

第一部分 透析治疗中的专业程序思考 3

第一章 血液透析膜的选择 3

一、激活途径 3

二、补体激活的临床结果 5

（一）过敏毒素释放的临床结果 5

（二）由补体产物造成的细胞激活 6

（三）接触激活途径 7

（四）其他蛋白途径 8

三、生物相容性对发病率和病死率的影响 8

（一）维持性透析患者 8

（二）急性肾功能衰竭 9

四、结论 9

第二章 长期透析治疗透析器的复用 14

一、历史 14

二、流行病学 15

（一）流行 15

（二）透析中心的类型和复用次数 15

三、透析器消毒的方法 16

（一）化学制剂 16

（二）加热 16

（三）透析器复用的技术问题 16

四、复用的安全性和益处 17

五、使用复用透析器的并发症 18

（一）化学毒性 18

（二）残留化学制剂的注入 19

（三）浓度控制问题 19

（四）透析器膜的完整性 20

（五）病死率增加 21

六、复用透析器的前景 22

第三章 血液透析和腹膜透析治疗中透析液成分 26

一、血液透析 26

（一）透析液钠 26

（二）透析液缓冲剂 29

（三）透析液钙 32

（四）透析液钾 33

（五）透析液镁 36

二、腹膜透析液成分 36

（一）渗透溶质 36

（二）腹膜透析液钠 38

（三）腹膜透析液钾 38

（四）腹膜透析液镁 38

（五）腹膜透析液的缓冲碱 38

（六）腹膜透析液钙 39

第四章 血液透析的血管通路 47

一、临时血管通路 47

（一）Scribner回路 47

（二）双腔血液透析导管 47

二、永久血管通路 50

（一）永久血管通路的类型 50

（二）血管通路的准备 52

（三）血管通路的血流量和开放性 52

（四）血管通路并发症 53

（五）静脉硬化的预后 56

（六）静脉狭窄和瘘内血栓形成的治疗 59

（七）抗凝和抗血小板治疗 62

三、总结 62

第五章 血液透析通路中的再循环 69

一、再循环对透析效果的影响 69

二、再循环的病理生理学 70

三、再循环的测定 70

（一）外周静脉再循环的检测问题 71

（二）双针方法测定再循环 73

（三）建议使用的测量再循环技术 73

四、再循环测定的临床应用 74

（一）通路血流速度 74

（二）新的血管通路 74

（三）无法解释的轻度透析剂量下降 75

（四）血管通路狭窄 75

五、建议临床使用的动静脉通路中再循环的测定方法 75

六、单针透析中的再循环 76

七、单针双腔中心静脉导管的再循环 76

第六章 血液透析过程中的抗凝方法 81

一、在透析患者中的抗凝 81

二、测定肝素的抗凝效果 81

三、确立一个抗凝作用的适当水平 83

四、决定肝素的剂量 84

（一）肝素的药代动力学和药效学 84

（二）在血液透析中肝素的药效学模型 84

五、在缺乏动力学模型时测定肝素的剂量 86

六、抗凝替代方案 87

七、影响充分抗凝的因素 87

（一）与患者相关的问题 87

（二）在治疗中出现的技术问题 88

八、总结 88

第七章 血液透析动力学模型探讨 93

一、历史回顾 93

二、尿素作为清除率和蛋白分解的标记物 94

三、决定需要透析的因素 95

四、制订透析剂量 96

（一）如何对透析进行评价：什么是透析的充分性？ 96

（二）阐明Kt/V：界定 97

五、单室动力学模型 98

（一）三点式血尿素氮测定方法 98

（二）两点式血尿素氮测定方法 100

（三）如何用二-BUN法完成单室模型 100

六、多室动力学模型 101

（一）弥散依赖性失衡 102

（二）流量依赖性失衡 102

（三）经典的两室弥散性血尿素动力学模型 102

（四）心肺再循环 103

（五）如何应用多室模型 104

（六）多室与单室模型比较 104

七、透析液方法 106

（一）透析液方法的理论基础 106

（二）透析液方法的局限性 107

（三）用透析液方法如何量化透析 107

八、透析时间表：低频率就是低效率 108

（一）针对不同透析频率的一种通用方法：EKR 109

（二）EKR的局限性 110

九、量化透析的简化方法 110

（一）简化的数学公式 110

（二）尿素减少率（URR） 111

（三）列线图表 112

（四）正规模型简化方法间的比较 112

十、实践指导原则和标准 112

十一、尿素模型潜在的缺陷 112

十二、总结 113

第八章 血液透析的充分性 119

一、历史回顾 119

二、营养 123

三、透析定量 124

四、血液透析剂量和结果 127

（一）RPA（肾脏病医师协会）临床实践指南 127

（二）NKF-DOQI临床实践指南 128

（三）国家健康机构血液透析研究（NIH HEMO STUDY） 128

五、血液透析充分性的障碍 129

（一）处方不充分 129

（二）血管通路不充分 129

（三）透析时间减少 130

（四）凝血 130

（五）复用 130

（六）其他各种情况 131

六、结论 131

第九章 高流量、高效的程序 136

一、高流量与高效治疗的定义 136

二、高效与高流量治疗的技术要求 137

（一）超滤控制系统 138

（二）合理的系统维护 138

（三）透析液成分 139

（四）碳酸盐透析中的碳酸钙沉淀 139

（五）碳酸盐透析的微生物学 140

三、治疗处方与监护 142

四、高效和高流量透析患者长期生存率 144

五、结论 146

第十章 透析患者用药 149

一、患者的早期评价 149

二、残余肾功能测量 150

三、尿毒症对药物分布的影响 150

（一）生物利用度 150

（二）药物在全身的分布 150

（三）代谢 152

四、计算药物剂量 152

五、药物经透析清除 154

六、药物水平的监测 155

七、附录 156

第十一章 连续透析疗法技术 167

一、命名 167

二、组成 167

（一）血管通路和体外循环 168

（二）泵 168

（三）透析膜 169

（四）抗凝 169

（五）溶液 170

三、操作特点 171

（一）溶质清除 171

（二）药物清除 172

（三）液体处理 173

四、应用 175

（一）肾替代的指征 176

（二）CRRT的非肾脏性应用 177

五、连续肾替代治疗技术的效果 177

（一）效率 177

（二）对营养的影响 179

（三）预后 179

（四）操作相关的并发症 180

（五）费用 180

六、展望 181

七、总结 181

第十二章 腹膜透析的充分性问题 191

一、治疗的充分性 191

二、不充分透析的结果 192

三、我们将检测什么？ 192

四、腹膜透析的最低目标剂量预后研究 194

（一）Kt/V数据 194

（二）肌酐清除数据 196

（三）推荐的腹膜透析总溶质清除目标 196

五、患者营养状态对预后的影响 196

（一）营养状态的评估 197

（二）主观综合性营养评估法 198

（三）腹膜透析中的营养状态和结果 198

（四）腹膜透析对饮食蛋白质的需求 199

六、溶质清除与饮食蛋白质摄入量估计之间的关系 199

七、总溶质清除的主要决定因素 201

（一）残余肾功能 201

（二）腹膜的膜转运特性 201

（三）体重对溶质清除的影响 203

八、Kt/V或肌酐清除，哪一个更好？ 204

九、透析处方 206

（一）开始透析的时间：无症状透析 206

（二）腹膜透析处方中的不足 208

（三）调整透析剂量 209

十、充分性的临床评估 211

十一、患者案例 211

十二、总结 213

十三、附录：透析剂量的计算 214

第十三章 腹膜衰竭的原因、诊断和治疗 221

一、腹膜透析中溶质及液体转运 221

（一）腹膜 221

（二）溶质转运 222

（三）液体转运——超滤 223

二、腹膜的功能评价 226

（一）腹膜转运面积系数 226

（二）腹膜平衡试验（PET） 226

（三）影响PET准确度的因素 229

（四）评估腹膜功能的替代方法 229

三、腹膜的功能流程 230

四、诊断方法，鉴别诊断和对超滤衰竭患者的治疗 231

（一）显性超滤减少 233

（二）超滤的真性丢失 234

五、结论 240

第二部分 透析病人评价的临床思考 251

第十四章 透析患者的高血压 251

一、发病机制 251

（一）钠和容量的作用 252

（二）肾素—血管紧张素系统的作用 253

（三）自主神经系统的作用 253

（四）血管内皮的作用 254

（五）促红细胞生成素的作用 256

（六）二价离子和甲状旁腺激素（PTH）的作用 257

（七）环孢A和高血压 258

（八）透析期间血压反常的升高 258

二、透析患者高血压的治疗 258

（一）生活习惯调整 258

（二）透析时的容量和液体的控制 259

（三）抗高血压的药物治疗 260

（四）抗高血压的药物选择 260

三、药物抵抗性高血压 272

（一）不依从性或用药不充分 272

（二）药物之间的相互作用 272

（三）伪性药物抵抗性高血压 273

（四）继发性高血压 273

（五）使血压增高的机制 273

第十五章 透析患者左心室功能障碍 282

一、透析患者左心室功能障碍的诊断 282

二、左心室肥厚，舒张和收缩功能障碍 283

（一）诊断 283

（二）预后 283

（三）危险因素 285

（四）治疗 286

三、充血性心力衰竭 287

（一）患病率 287

（二）治疗 287

（三）小结 288

四、心律失常 288

五、透析相关性低血压 289

六、糖尿病对左心室功能衰竭的影响 289

七、结论 291

第十六章 终末期肾脏病患者的冠状动脉疾病 296

一、ESRD患者动脉粥样硬化的危险因素 296

（一）ESRD患者会过早出现动脉粥样硬化吗？ 296

（二）ESRD患者动脉粥样硬化的危险因素 297

（三）动脉粥样硬化的其他危险因素 298

二、ESRD患者冠状动脉疾病的临床表现 301

三、ESRD患者冠状动脉疾病的诊断 301

四、ESRD患者冠状动脉疾病治疗方案的选择 304

（一）药物治疗 304

（二）ESRD患者冠状动脉疾病的非药物治疗 304

（三）经皮腔内冠状动脉血管成形术 305

第十七章 终末期肾脏病患者自主神经病与血流动力学稳定性 313

一、心肌功能障碍 313

二、血管功能障碍 314

三、组织缺血 315

四、稳定的血浆渗透压 316

五、一氧化氮 317

六、自主性神经病 317

（一）血容量减少性低血压时反常出现的心动过缓和血管舒张 318

（二）ESRD时交感神经的紧张性 319

七、血透期间血流动力学不稳定性的治疗 320

（一）准确确定干体重 320

（二）优化透析液成分 320

（三）优化超滤方法 321

（四）低温透析液 321

（五）使心功能达到最佳状态 322

（六）避免摄食 322

（七）低血压的药物预防 322

八、低血压的治疗 322

第十八章 终末期肾脏病的感染和免疫 329

一、细菌感染 330

（一）金黄色葡萄球菌 330

（二）大肠杆菌 330

（三）结核和其他致病菌 330

二、病毒感染 330

三、免疫系统失调 331

（一）补体激活 331

（二）抗体产生 332

（三）T淋巴细胞 332

（四）B淋巴细胞 333

（五）单核细胞 334

（六）多形核中性粒细胞 336

（七）自然杀伤性细胞 337

四、生物相容性的影响 337

五、免疫调节策略 338

（一）抗氧化剂 338

（二）抗细胞因子 338

六、总结 339

第十九章 终末期肾脏病患者肝炎和人类免疫缺陷病毒感染 346

一、丙型肝炎病毒（HCV） 346

（一）HCV基因组 346

（二）HCV感染的临床特征 348

（三）透析患者HCV感染的患病率和HCV感染的危险因素 349

（四）血透单位HCV的院内传染 352

二、GB病毒（GBV）／庚型肝炎病毒（HGV） 354

三、在治疗ESRD患者慢性丙型肝炎感染中干扰素-α的作用 356

四、透析患者的HIV感染 357

（一）透析患者HIV感染的患病率 357

（二）HIV感染透析患者的发病率 357

（三）感染HIV的肾脏病患者的存活 358

（四）治疗的选择 359

（五）透析单位HIV感染的传染 359

（六）接触后预防 360

（七）HIV相关的感染因素 361

第二十章 终末期肾脏病与β2-微球蛋白相关的淀粉样变性 370

一、Aβ2M的临床表现 371

（一）腕管综合征 371

（二）外周关节病 372

（三）肌腱 372

（四）脊柱关节病 373

（五）非中轴骨骼受累 373

（六）肾结石 375

（七）皮下结节 375

（八）全身性沉积物 375

二、Aβ2M的诊断性检测 375

（一）成像 375

（二）活检 376

三、Aβ2M的发病机制 376

四、治疗 378

五、结论 379

第二十一章 透析患者的内分泌紊乱 383

一、甲状腺功能紊乱 383

（一）甲状腺生理学 383

（二）甲状腺功能的测定 384

（三）甲状腺疾病 386

二、垂体前叶疾病 389

（一）生理学 389

（二）生长激素 390

（三）催乳素 391

（四）FSH、LH和性腺功能 391

（五）ACTH 391

三、肾上腺皮质功能紊乱 392

（一）肾上腺功能不全 392

（二）肾上腺功能亢进 393

第二十二章 肾性骨营养不良 397

一、历史背景 397

（一）透析前时期 397

（二）透析早期 397

（三）透析后期 398

二、肾性骨营养不良的现状 398

（一）肾衰早期 398

（二）肾衰进展期骨病 399

（三）骨病类型的相关因素 401

三、预防 401

（一）透析前 401

（二）透析患者的治疗 402

四、特殊的临床问题、诊断及治疗 403

（一）高钙血症 403

（二）骨痛、骨折、骨折愈合不良 405

（三）转移性钙化、钙化防御 406

（四）甲状旁腺切除术 406

五、肾移植与骨病 407

（一）缺血性坏死 407

（二）类固醇相关性骨营养不良 408

第二十三章 终末期肾病的酸碱平衡问题 412

一、腹膜透析的体内酸碱平衡 413

（一）碱的来源 413

（二）体内酸碱平衡 414

二、血液透析中体内酸碱平衡 415

（一）碱的来源 415

（二）体内酸碱平衡 416

（三）透析前血清［HCO3 -］的正常值 419

三、代谢性酸中毒对肌肉、骨骼系统及死亡率的影响 420

四、在其他肾替代治疗中的酸碱平衡问题 421

五、终末期肾脏疾病患者的酸碱平衡失调 421

（一）代谢性酸中毒 422

（二）代谢性碱中毒 424

（三）呼吸性酸中毒 425

（四）呼吸性碱中毒 426

（五）混合性酸碱平衡紊乱 426

六、总结 427

第二十四章 终末期肾脏疾病的脂代谢紊乱 431

一、加速动脉硬化的危险因素和慢性肾功能衰竭 431

（一）造成终末期肾病的主要危险因素 431

（二）血液透析疗法对动脉硬化的影响 431

（三）非脂质性危险因素 432

（四）脂代谢紊乱 432

二、正常的脂蛋白代谢 432

（一）外源性途径 432

（二）内源性途径 433

三、终末期肾病脂代谢紊乱类型 434

（一）VLDL残留物的增加与高甘油三酯血症 434

（二）LDL升高 435

（三）HDL降低 435

（四）脂蛋白Lipoprotein（a），LP（a） 435

（五）乳糜微粒 435

四、治疗 435

（一）尿毒症脂代谢紊乱的治疗时机 436

（二）饮食和锻炼 436

（三）高通透性膜 436

（四）低分子量肝素 436

（五）特殊高甘油三酯血症的药物治疗 436

（六）辅助治疗 438

第二十五章 急性肾功能衰竭的透析问题 443

一、肾替代治疗的适应证 443

二、有效的方式 444

（一）腹膜透析 444

（二）血液透析 445

（三）连续肾替代治疗 447

三、说明 449

第二十六章 终末期肾病营养不良与透析中胃肠外营养 454

一、问题涉及的范围 455

二、ESRD患者中营养不良的原因 455

三、营养评估 457

（一）既往史和体格检查 457

（二）人体测量及体重降低的估计 457

（三）血浆蛋白质 458

（四）血浆氨基酸 458

（五）免疫学评价 458

（六）进行评价 458

四、营养推荐 458

（一）血液透析患者的营养 458

（二）腹膜透析患者的营养 459

五、营养不良患者的处理 460

（一）口服营养补充和经肠喂养 460

（二）全胃肠外营养 461

（三）透析间期胃肠外营养的应用 461

（四）生长激素 462

（五）对营养不良的CAPD患者使用氨基酸透析 463

第二十七章 透析患者凝血失调 469

一、尿毒症出血的原因 469

（一）血小板异常 469

（二）异常血小板—血管壁相互作用 471

（三）贫血在尿毒症出血倾向中的作用 472

（四）尿毒症出血的药物治疗 472

二、尿毒症出血倾向的结果 472

（一）消化道出血 472

（二）出血性心包炎 473

（三）颅内出血 473

（四）血性胸水和腹膜后出血 473

（五）肝被膜下血肿及眼内出血 473

三、治疗对策 473

（一）透析 474

（二）贫血的纠正 474

（三）冷凝蛋白和去氨加压素 475

（四）共轭雌激素 476

四、结论 476

第二十八章 透析患者的贫血治疗 484

一、历史回顾 484

二、正常的红细胞生成 484

三、肾病性贫血的发病机制 488

（一）促红细胞生成素产生不足 488

（二）红细胞寿命缩短 489

（三）失血 489

（四）红细胞生成抑制 490

（五）导致贫血的营养性因素 490

四、肾性贫血的治疗 490

（一）临床试验和治疗费用综述 490

（二）rhEPO治疗的优点、缺点和效果 491

（三）剂量、药代动力学和给药方案 499

（四）促红细胞生成素对贫血的治疗 508

（五）红细胞合成的调节物 514

（六）混杂因素 514

第二十九章 与透析和肾功能不全相关的并发症 540

一、中枢神经系统异常 540

（一）尿毒症脑病 540

（二）痫性发作 542

（三）透析失衡综合征 544

（四）透析痴呆或透析脑病 545

二、与尿毒症和透析相关的外周神经系统疾病 545

三、自主神经和脑神经疾病 548

四、单神经病变 549

（一）腕管综合征 549

（二）缺血性单侧肢体神经疾病 549

（三）压迫性神经疾病 549

第三十章 获得性肾囊肿 553

一、定义和鉴别诊断 553

二、病理学 553

三、发病机制 556

四、临床特点 557

五、并发症 558

（一）常见并发症 558

（二）出血 558

（三）红细胞增多症 559

（四）肾细胞癌 559

六、移植 560

七、放射学评价 561

八、筛查 561

九、结论 563

第三十一章 老年透析患者 569

一、老年终末期肾脏疾病（ESRD）人群的人口统计学 569

（一）ESRD治疗方式的选择 569

（二）血液透析 571

（三）腹膜透析 571

二、透析技术注意事项 572

（一）开始透析的指征 572

（二）血管通路 573

（三）腹膜透析通路 574

三、透析中应考虑的临床问题 574

（一）依从性 575

（二）感染和免疫 575

四、透析相关性疾病的发病率 576

（一）血液透析相关性疾病的发病率 576

（二）腹膜透析相关性疾病的发病率 576

（三）并发症 577

五、在护理单位透析 578

六、伦理问题和老年ESRD患者 579

（一）接受ESRD的治疗 579

（二）生活质量和康复 579

（三）治疗的开始和终止 580

（四）自我决定和自我管理 580

（五）受益与负担 580

（六）透析是一种无效的治疗 581

（七）医生和患者家属之间的矛盾冲突 581

（八）心肺复苏 581

第三十二章 糖尿病透析患者 591

一、糖尿病对肾替代治疗的影响 591

二、糖尿病肾病 592

三、肾替代治疗的准备 593

（一）最佳治疗模式的选择 593

（二）向肾替代治疗的过渡 594

（三）患者宣教和多学科方法的运用 594

（四）糖尿病患者开始透析的时机 595

（五）糖尿病患者的血液透析治疗 595

（六）血液透析相关的并发症 596

四、糖尿病患者的持续非卧床腹膜透析治疗 600

（一）腹腔内给予胰岛素 600

（二）CAPD的优点 600

（三）CAPD的缺点 601

五、糖尿病肾病患者的肾移植 602

六、结论 603

第三十三章 关于中毒的血液透析和血液灌流治疗 608

一、体外方法解毒 609

（一）血液透析和血液灌流对药物的清除 610

（二）透析对药物的清除及临床疗效的技术参数 611

二、在外源性中毒治疗方面使用体外技术的原则 611

三、体外技术对治疗中毒的临床功效 613

（一）乙二醇 613

（二）甲醇 616

（三）异丙醇 617

（四）水杨酸盐 618

（五）锂 619

（六）茶碱 621

（七）钾、钠和水 624

第三十四章 儿童慢性透析 629

一、流行病学问题 629

（一）儿童终末期肾脏疾病的发病率和患病率 629

（二）儿童ESRD的原因 630

二、儿童透析的原理：腹膜透析 630

（一）儿童腹膜的功能：生理学概念 630

（二）腹膜对溶质和液体转运的原理 631

（三）新生儿腹膜的功能 632

三、儿童透析的原理：血液透析 633

四、儿童急性肾功能衰竭的透析治疗 634

（一）适应证和禁忌证 634

（二）急性血液透析的血管通路 635

（三）透析器和血液透析机 636

（四）急性血液透析处方 636

五、对于ESRD儿童的透析 637

六、儿童的慢性腹膜透析 638

（一）儿童永久性腹膜透析导管 638

（二）儿童慢性腹膜透析组 639

（三）慢性腹膜透析治疗处方 640

（四）关于接受CPD治疗的儿童的营养管理 640

（五）儿童慢性腹膜透析的并发症 641

七、儿童的慢性血液透析 642

（一）儿童血液透析中心的特点 642

（二）血管通路 642

（三）儿童血液透析的设备 643

（四）慢性血液透析方法 643

（五）血液透析儿童的营养管理 644

（六）钙和磷的平衡 645

（七）促红细胞生成素 646

（八）高血压的控制 647

（九）教育的需要 647

（十）神经生理学和认知缺陷 647

（十一）长期的结果 648

八、对于新生儿和婴儿的血液透析 648

（一）适应证 648

（二）婴儿的血管通路 648

（三）特殊的技术 648

（四）结果 648

第三十五章 儿童急诊透析 661

一、急诊腹膜透析 661

（一）儿童急诊腹膜透析的准备 661

（二）透析导管的选择 661

（三）透析导管的插入 663

（四）透析溶液的选择 667

（五）透析的准备和开始 667

（六）透析的操作 668

（七）腹膜透析的并发症 669

二、急诊血液透析 673

（一）血管通路 673

（二）透析器和透析机 674

（三）急诊血液透析的处方 674

（四）血液透析的并发症 674

第三十六章 慢性肾功能衰竭患者透析时需要考虑的事项 677

一、替代肾脏功能的治疗方式 677

二、腹膜透析 677

（一）概要与原理 677

（二）通路 678

（三）透析处方 678

（四）并发症 678

（五）优点 679

（六）缺点 679

三、血液透析 679

（一）概要与原理 679

（二）通路 679

（三）透析处方 680

（四）并发症 680

（五）优点 681

（六）缺点 681

四、推荐 681

第三十七章 在接受连续非卧床腹膜透析患者中的感染问题 685

一、CAPD导致的腹膜炎 685

（一）病因学、发病机制和易感因素 685

（二）腹膜防御机制 686

（三）临床描述 689

（四）处理 691

（五）结果 695

（六）后遗症 699

（七）预防 700

二、出口部位／隧道感染 700

（一）诊断 701

（二）处理 701

（三）预防 702

（四）出口部位的护理 703

第三十八章 关于透析经济现况的平衡结果 711

一、20世纪70年代的透析经济状况 711

（一）医疗保险的出现 711

（二）工业增长对患者医疗的影响 712

二、20世纪80年代的透析经济 712

（一）1980年：增长的效果 712

（二）20世纪80年代早期和中期：方向的变化 713

（三）1987～1989年：方法的再评估 714

三、1990～1996年 715

（一）自从透析不充分被描述后有了什么进展？ 715

（二）为什么我们仍然提供不充分的透析？ 717

（三）当前我们的立场在哪？ 718

（四）未来应该做什么？ 718

主题关键词 723