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第1章ST段抬高型急性心肌梗死 1

ST段抬高型心肌梗死 1

ST段偏移的意义 1

ST段偏移评分 1

局限性 2

ST段偏移向量 2

确定冠脉闭塞的部位 3

急性左室下后壁ST段抬高型心肌梗死 3

右冠脉闭塞 3

回旋支闭塞 3

右室梗死 4

左室后壁受累 5

左室侧壁受累 5

V4 R导联的诊断价值 5

孤立性右室对应导联ST段抬高型心肌梗死 10

ST段抬高型急性前壁心肌梗死 10

第一间隔支和第一对角支近端闭塞 10

第一间隔支和第一对角支之间闭塞 10

第一对角支和第一间隔支之间闭塞 10

对角支远端闭塞 10

左主干闭塞 15

ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性 16

危险分层 17

经皮冠脉介入治疗和溶栓治疗 17

识别高危患者 17

心肌缺血区面积的评估 17

心肌缺血的严重程度 17

危险指数 18

胸痛发作距入院时间 18

急性心肌梗死时的传导障碍 22

心脏传导系统的供血 22

窦性心动过缓 23

窦房阻滞和窦性停搏 25

房室结水平的传导异常 25

房室结以下水平阻滞 29

获得性与原有右束支阻滞 29

左束支阻滞和心肌梗死 32

室性异位激动时心肌梗死的诊断 32

左束支阻滞时如何诊断心肌梗死 33

心室起搏节律 38

预激综合征 38

心肌再灌注心电图 42

ST段改变 42

T波改变 43

室性心律失常 43

加速性室性自主心律 43

持续性单形性室速 43

非持续性室速 43

多形性室速和室颤 43

室上性心律失常 47

鉴别诊断 47

急性肺动脉栓塞 48

急性心包炎 48

主动脉夹层 48

心肌炎 48

胰腺炎和胆囊炎 48

左室心尖球囊综合征（TAKO-TSUBO心肌病） 48

典型心电图表现 49

结论 49

影像学表现 49

临床意义 49

ST段抬高型心肌梗死的治疗 49

胸痛发作至就诊这一时间段的治疗 49

情况A：30分钟内能到达心脏介入中心 50

情况B：30～60分钟内能到达心脏介入中心 50

情况C：60分钟内能开始冠脉内介入治疗 50

第2章 非ST段抬高型急性心肌梗死和不稳定型心绞痛 55

不稳定型心绞痛患者的早期和择期介入治疗 55

心电图对急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者危险分层的价值 55

入院时心电图ST段下移程度的重要价值 55

出现ST段偏移导联数量的意义 55

胸痛消失后T波改变的意义 57

第3章 缓慢性心律失常 61

窦房传导异常 61

机制 61

病因 62

内在因素 62

外在因素 62

诊断 62

心电图特点 62

二度Ⅱ型窦房阻滞（莫氏Ⅱ型） 62

心电图特点 63

2∶1窦房阻滞 63

鉴别诊断 63

完全性窦房阻滞和窦性停搏 66

病态窦房结综合征 66

心电图特点 66

慢快综合征 69

病因 69

诊断和机制 69

潜在的病窦综合征 70

处理 70

房室传导疾病 71

房室阻滞的分类 72

无创法确定房室阻滞的部位 72

希氏束电图 72

PR间期延长 72

二度房室阻滞 76

Ⅰ型房室阻滞（文氏型） 76

心电图特点 76

机制 77

发生率 77

预后 77

处理 77

Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）房室阻滞 77

心电图特点 77

机制 77

临床并发症症 77

病因 78

预后 78

处理 78

2∶1房室阻滞 78

心电图特点 78

2∶1阻滞时区分阻滞部位在房室结还是位于房室结以下 80

临床意义 80

处理 80

完全性房室阻滞（三度房室阻滞） 82

心电图特点 82

临床意义 84

处理 84

阵发性房室阻滞 84

心电图特点 84

其他可能的情况 86

阵发性房室阻滞的五个特征 87

机制 87

临床意义 88

处理 89

第4章 窄QRS波心动过速 92

窄QRS波心动过速的病因 92

三种最常见的规律性室上速 92

系统分析方法 92

阵发性室上性心动过速时的体格检查 92

脉搏、血压和第一心音 92

颈静脉 93

蛙征 93

其他症状和体征 93

不同的室上速类型 93

房性心动过速 93

机制 93

心电图特点 94

心房扑动 94

逆钟向房扑 98

顺钟向房扑 98

心电图特点 98

心房颤动 99

心电图特点 100

机制 100

房室结折返性心动过速 101

通路 101

机制 101

心电图特点 106

临床意义 106

WPW综合征 107

预激的机制 108

隐匿性旁路 108

折返性心动过速（CMT） 108

参与CMT的旁路 108

快传导旁路参与的顺向型CMT 108

发生和持续 108

心电图特点 108

慢传导旁路参与的顺向型CMT 113

解剖基础 113

机制 114

心电图特点 115

窄QRS波心动过速患者的系统处理 115

是否有房室阻滞？ 115

是否有QRS波电交替？ 116

P波与QRS波的关系 117

P波的极向（电轴） 117

室内差异性传导是有用的线索 117

规律性室上速的系统治疗 122

迷走神经刺激 123

迷走神经刺激的方法 123

颈动脉窦按摩 123

如何行颈动脉窦按摩 123

触诊和听诊颈动脉 123

注意 123

患者的正确体位 123

按摩的正确手法 123

颈动脉窦按摩对室上速的效果 124

房颤的急诊处理 125

持续时间短于48小时的房颤 125

新发房颤：血流动力学不稳定 125

房颤持续超过48小时：血流动力学稳定 125

房颤持续超过48小时：血流动力学不稳定 127

经食道超声心动图检查未发现血栓 127

经食道超声心动图检查发现左房血栓 127

第5章 宽QRS波心动过速 129

原因 129

房室分离的体征 129

静脉搏动 129

第一心音强弱变化 129

收缩压的变化 129

心电图在鉴别宽QRS波心动过速方面的价值 132

房室分离 132

QRS波的形态特征 135

RBBB形态的QRS波 135

LBBB形态的QRS波 137

局限性 138

胸前导联的一致性 138

心动过速时出现Q波 138

胸前导联QRS波起始到S波最低点的间期 143

其他诊断线索 143

QRS波的宽度 143

QRS波的额面电轴 144

宽QRS波心动过速发作中出现窄QRS波群 146

心房回波下传激动心室 147

两个心室异位节律点 147

宽QRS波室上速发作中出现窄QRS波群 147

窦律时和心动过速时束支阻滞形态的不同 148

心动过速时QRS波的宽度小于窦律时QRS波的宽度 148

在鉴别宽QRS波心动过速时不能应用的三个体征和症状 148

血流动力学状况和年龄 148

心动过速的频率 149

规则性 149

有房室旁道的宽QRS波心动过速 151

节律规则的心动过速 151

逆向型折返性心动过速 152

紧急处理 152

节律不规则的宽QRS波心动过速：房颤伴旁道前传 153

紧急处理 154

宽QRS波心动过速的紧急处理 154

不能确诊时 154

诊断为室速时 154

诊断为时室上速时 154

在非急性缺血的室速患者中普鲁卡因胺优于利多卡因 155

宽QRS波心动过速的系统处理方法 155

血流动力学不稳定时 155

血流动力学稳定时 155

随后处理 155

复律是首要的治疗方法时 155

诊断为室速时 155

诊断为室上速时 155

第6章 洋地黄中毒 160

药效学 160

洋地黄中毒的机制 160

洋地黄中毒的诱发因素 160

抑制触发活动的因素 160

洋地黄类药物对心电图ST-T的影响 160

洋地黄中毒的典型心电图表现 161

缓慢性心律失常 161

窦性心动过缓和窦房阻滞 161

房室阻滞 161

快速性心律失常 164

房性心动过速合并房室阻滞的心电图表现 164

室相性PP间期变化 164

非阵发性交界区心动过速的心电图表现 164

分支型室速的心电图表现 168

双向性室性心动过速的心电图表现 170

室性早搏二联律 170

房颤伴洋地黄中毒 171

室律整齐的可能原因 171

成组搏动的机制 171

房扑 172

房扑时洋地黄中毒的心电图表现 172

未得到明确诊断的洋地黄中毒的症状 173

洋地黄中毒的死亡率 173

影响洋地黄用量的因素 173

药物的相互作用 173

不影响洋地黄血药浓度的药物 173

洋地黄中毒所致心律失常的治疗 173

洋地黄特异性抗体 174

心脏起搏和颈动脉窦按摩的危险 174

对服用洋地黄类药物的病例进行系统评估 175

第7章 药物引起的心律失常急症 177

药物诱发心律失常的机制 177

后除极 177

迟后除极 177

早后除极 178

QT间期延长 178

尖端扭转型室速 178

心电图表现 178

原因 178

危险因素 181

细胞色素P450 3A4抑制剂 181

女性的风险 182

预防 182

急症处理 182

折返 182

ⅠC类药物相关急症 183

特征 184

急症处理 184

药物性心动过缓 184

急症处理 185

第8章 与钾离子相关的急症 188

钾 188

高钾血症 188

电生理学的结果 188

渐进性高钾血症的心电图变化 188

中度高钾血症（低于6.0mmol／L）的心电图变化 189

重度高钾血症（大于6.0mmol／L）的心电图变化 189

中度高钾血症的治疗 189

重度高钾血症的治疗 189

低钾血症 190

机制 190

渐进性低钾血症的心电图变化 191

病因 191

严重低钾血症的治疗 191

中度低钾血症的治疗 191

第9章 急性肺栓塞 193

心电图的价值 193

超声心动图的价值 194

急性期的心电图表现 194

心律失常 194

P波异常 194

QRS波异常 194

ST段抬高 194

T波异常 195

顺钟向转位 195

不正常的Q波和S波 195

亚急性期的心电图表现 197

慢性期的心电图表现 199

病理学 199

症状和体征 199

特别注意事项 199

体征 199

右室压升高的可能结果 199

右心衰竭的可能结果 199

肺动脉压增加的可能结果 199

发生率 200

鉴别诊断 200

心肌梗死 200

紧急处理 200

预防 200

第10章 低温 202

低温 202

典型心电图表现 202

临床意义 202

处理 202

不是由于低温环境所引起的低温 202

第11章 单基因突变性心律失常 206

肥厚型心肌病（HCM） 206

心电图表现 206

窦性心律 206

心律失常 206

HCM与运动员心脏综合征的鉴别诊断 206

猝死的危险因素 206

紧急处理 206

长期治疗 206

致心律失常性右室心肌病／发育不良（ARVC／D） 207

心电图表现 207

非持续性和持续性室速的心电图表现 208

ARVC／D性室速与特发性室速的鉴别诊断 208

发病率 209

诊断 209

主要诊断标准 209

次要诊断标准 209

MRI 210

电生理检查 210

症状 211

预后 211

病因 211

处理 211

急症处理 211

长期治疗 211

先天性长QT综合征（LQTS） 211

发病率 213

心电图表现 213

QT间期 213

T波 213

女性的QT间期 213

TdP 213

危险因素：年龄与性别 216

LQT1型 216

LQT2型 216

LQT3型 216

临床特点 216

LQT患者发生TdP的紧急处理 216

长期治疗 216

方案 216

β受体阻滞剂 216

起搏器 216

左侧交感神经切除术 216

ICD 216

告知的重要性 217

躯体和精神应激 217

应避免应用的药物 217

电解质丢失 218

遗传性LQT总结 218

Brugada综合征 219

心电图表现 219

伪Brugada波 219

揭示隐匿性和间歇性Brugada综合征 219

氟卡尼试验 219

β肾上腺素能刺激 220

病理生理学机制 220

发病率 220

危险分层 220

处理 221

急症处理 221

长期治疗 221

Brugada综合征总结 222

儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 222

处理 223

短QT间期综合征（SQTS） 223

第12章 起搏器及ICD相关急症 227

起搏器急症 227

简介 229

起搏或感知功能异常 229

原因 229

心电图表现 230

治疗 230

总结 230

起搏功能异常 230

机制 231

心电图表现和治疗 231

起搏器综合征 231

机制 231

心电图表现 231

症状和体征 231

治疗 231

起搏器介导的心动过速 231

机制 231

心电图表现 232

治疗 232

预防 233

心肌穿孔和心脏压塞 233

心电图表现和体征 233

治疗 233

植入起搏器患者发生房性心动过速的处理 233

短阵抗心动过速起搏 235

抗心动过速起搏的设置 236

起搏方式的选择 236

血栓和栓塞并发症 236

治疗 236

脉冲发生器囊袋感染和破溃 236

治疗 237

肌电干扰 237

机制 237

心电图表现 237

治疗 237

起搏器植入过程中的心律失常 237

植入式心脏转复除颤器 238

紧急情况下 238

电风暴 238

治疗 238

心理治疗 238

第13章 院外心脏急症 240

延误的原因 240

患者和家庭教育 240

急救人员的培训 241

院内治疗 241

伴胸痛的高危患者的院前评估 241

病史 241

体格检查 241

心电图表现 242

V4R导联在急性下壁心梗中的应用 242

急性前壁心梗患者出现束支阻滞的意义 242

溶栓治疗 242

院前溶栓治疗的开始 242

现场进行溶栓治疗患者的评估 242

当有再灌注治疗的指征时 242

当地医院的决策 242

延误的原因 243

溶栓的适应证 243

溶栓的绝对禁忌证 243

相对主要的禁忌证（风险／效益比的个体化评估） 243

相对较小的禁忌证 243

伴有ST段压低或T波侧置的不稳定性心绞痛 244

识别左前降支近端狭窄的患者 244

识别左主干和三支病变的患者 244

神智清醒的心动过速患者 244

窄QRS波心动过速 244

生命征 244

颈动脉窦按摩的效果 244

宽QRS波心动过速 244

房室分离的体征 244

V1导联出现正向宽QRS波（右束支阻滞型）心动过速 245

V1导联出现负向宽QRS波（左束支阻滞型）心动过速 245

其他有用的线索 245

治疗 245

室速 245

室上速伴差传 245

如果仍不能确诊 245

宽而不整齐的节律 245

尖端扭转型室速 245

可能洋地黄中毒 245

清醒的心动过缓患者 247

不清醒的患者 247

不清醒的心动过速患者 247

不清醒的心动过缓患者 247

紧急心脏转复 247

不清醒患者除颤和心脏转复的紧急情况 247

自动体外除颤器 247

心前区捶击 247

附录A 如何确定患者心电图的电轴 248

附录B 心律失常的电治疗和院外复苏中AED的使用 256

附录C 急救药物 260

附录D 室内传导异常的机制 262

附录E 急诊心电图决策卡 270