病历书写规范和病例 案 医疗质量评定标准PDF电子书下载

病历书写规范 2

1．病历书写基本要求 2

2．完整病历的内容和要求 4

3．完整病历的格式 12

4．完整病历示例 15

5．入院记录要求 21

6．入院记录的格式 23

7．入院记录示例 24

8．再入院记录要求 28

9．再入院（或第×次入院）记录格式 29

10．再入院记录示例 30

11．诊疗计划单或诊疗计划 34

12．首次病志及病程记录的内容和要求 34

13．病程记录示例 35

14．申请会诊要求 37

15．会诊单填写示例 38

16．转科记录的要求及示例 39

17．接收记录的要求及示例 40

18．临床病例讨论记录的要求、格式和示例 42

19．交班记录的要求和示例 44

20．接班记录的要求和示例 46

21．手术前讨论记录的要求、格式和示例 47

22．手术同意书格式 50

23．手术记录的要求和示例 51

24．麻醉记录的要求、内容、格式 53

25．医嘱本书写规定与要求 58

26．出院记录的要求和示例 60

27．死亡记录的要求和示例 62

28．死亡讨论记录要求、格式和示例 64

29．住院病历首页填写要求和格式 66

30．病历排列顺序 69

31．门诊病历要求、格式和示例 70

32．急诊病历的要求、格式和示例 73

33．急诊留观察病历的要求和示例 75

34．医疗处方规范与要求 78

住院病例（案）医疗质量分析评定标准 83

1医疗缺陷的种类及分度标准 83

2医疗缺陷的分级 89

3病例分型标准 90

医疗质量评分细则 92

住院病历书写质量评定标准 92

三级查房考核记分表 95

住院医师三次查房评分表 96

门诊病历表质量评分细则 98

医疗处方质量评分细则 99

外科手术切口愈合的统计 100

临床基本操作技术评分细则 101

附录 127