医疗文书书写规范与病案管理PDF电子书下载

第一章 概论 1

第一节 病历和病案的概念及历史 1

第二节 病历的作用和意义 2

第三节 病历的分类及组成 4

第四节 病历书写的原则及基本要求 5

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 7

第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 10

第一节 门（急）诊病历记录内容及基本要求 10

第二节 初诊病历书写要求与示例 12

第三节 复诊病历书写要求与示例 13

第四节 急诊病历书写要求与示例 14

第五节 门（急）诊会诊病历书写要求与示例 16

第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例 16

第三章 住院病历书写要求 18

第一节 住院病历书写内容及注意事项 18

第二节 住院病历（俗称大病历）书写要求及格式 22

第三节 入院记录书写要求及格式 31

第四节 再次和多次入院记录书写要求及格式 39

第五节 24小时内入出院书写要求及格式 41

第六节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 43

第七节 表格病历书写要求及格式 46

第四章 专科入院记录书写要求与示例 65

第一节 呼吸科入院记录及示例 65

第二节 心内科入院记录及示例 68

第三节 消化科入院记录及示例 70

第四节 内分泌科入院记录及示例 73

第五节 肾脏病科入院记录及示例 76

第六节 神经内科入院记录及示例 78

第七节 血液科入院记录及示例 82

第八节 精神科病例书写的要求及示例 84

第九节 传染病科入院记录要求及示例 91

第十节 结核科病历书写要求和示例 93

第十一节 风湿科病历书写要求和示例 96

第十二节 老年病病例书写要求及示例 101

第十三节 肿瘤科病历书写要求及示例 103

第十四节 皮肤科病历书写的要求及示例 105

第十五节 儿科病历书写的要点及示例 109

第十六节 中医科病历书写的要点及示例 112

第十七节 心理科病历 116

第十八节 普通外科入院记录及示例 121

第十九节 胸外科入院记录及示例 123

第二十节 泌尿外科入院记录及示例 125

第二十一节 骨科入院记录及示例 128

第二十二节 神经外科入院记录及示例 130

第二十三节 心血管外科入院记录及示例 133

第二十四节 肝胆外科入院记录及示例 135

第二十五节 烧伤外科入院记录及示例 138

第二十六节 肛肠外科入院记录及示例 140

第二十七节 肾移植科入院记录及示例 142

第二十八节 微创外科入院记录及示例 143

第二十九节 整形外科入院记录及示例 144

第三十节 美容外科入院记录及示例 147

第三十一节 妇科病历入院记录书写及示例 151

第三十二节 产科病历入院记录书写及示例 154

第三十三节 眼科入院记录书写及示例 157

第三十四节 耳鼻喉科入院记录书写及示例 161

第三十五节 口腔颌面外科入院记录书写及示例 165

第三十六节 高压氧诊疗记录书写及示例 168

第一节 首次病程记录书写要求与示例 171

第五章 病程记录书写要求与示例 171

第二节 日常病程记录书写要求与示例 172

第三节 上级医师查房记录书写要求与示例 174

第四节 疑难病例讨论记录书写要求与示例 175

第五节 交（接）班记录书写要求与示例 178

第六节 转出（入）科记录书写要求与示例 180

第七节 阶段小结书写要求与示例 182

第八节 抢救记录书写要求与示例 183

第九节 会诊记录书写要求与示例 184

第一节 术前小结书写要求 186

第六章 手术科室相关记录 186

第二节 术前讨论记录书写要求 187

第三节 麻醉记录书写要求 187

第四节 手术记录书写要求 190

第五节 术后首次病程记录书写要求 191

第七章 其他记录书写要求与示例 192

第一节 病危通知单的书写要求及格式 192

第二节 出院记录的书写要求及格式（含表格式出院记录） 193

第三节 出院通知书的书写要求及格式 197

第四节 死亡记录的书写要求及格式 198

第六节 居民死亡医学通知书的书写要求及格式 200

第五节 死亡通知单的书写要求及格式 200

第七节 死亡病例讨论的书写要求及格式 202

第八节 死亡报告的书写要求及格式 204

第九节 诊断证明书的书写要求及格式 206

第十节 尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例 208

第十一节 欠费通知书书写示例 212

第八章 病历首页的书写要求及格式 214

第九章 知情同意书书写要求 220

第一节 概述 220

第二节 知情同意权履行主体及方式 221

第三节 知情同意书书写形式和内容 224

第四节 必须允许履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 227

第五节 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 228

第六节 知情同意书示例 229

第十章 医嘱 232

第一节 概述 232

第二节 长期医嘱的书写要求及格式 233

第三节 临时医嘱的书写要求及格式 234

第一节 护理文书概述 238

第二节 护理文书书写内容及要求 238

第十一章 护理文书 238

第十二章 辅助检查申请单和报告单 246

第一节 辅助检查申请单书写要求 246

第二节 辅助检查报告单书写要求 250

第三节 辅助检查申请单和报告单示例 255

附：检验报告单示例 255

X线检查申请单和报告单示例 256

超声波检查申请单示例 257

超声波检查报告单示例一 258

超声波检查报告单示例二 259

CT检查申请单（正面）示例 260

CT检查申请单（背面）示例 261

CT检查申请单（背面）示例 262

MRI申请单（正面）示例 263

MRI检查申请单（背面）示例 264

MRI报告单示例 265

病理组织送验单示例 266

病理组织送验单示例 267

第十三章 医疗预防保健文书书写 268

第一节 职工医疗保健病历 268

第三节 定期健康查体 269

第二节 职工医疗保健处方 269

第四节 计划免疫 270

第五节 疫情报告及管理 271

第十四章 病历排列与整理 272

第一节 病历排列顺序 272

第二节 病历整理 273

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 274

第十六章 病历档案管理 276

第一节 病案现代化管理技术 276

第二节 国际疾病分类（ICD） 278

第三节 病案编号与分类 285

第四节 医院随访工作 287

第五节 电子病历（EMR）在临床上的应用 289

第六节 病理复印及复制 291

第七节 病历借阅 293

第八节 病历封存 295

第九节 疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的临床应用 295

第一节 处方的类型 299

第二节 处方的格式与项目 299

第十七章 处方 299

第三节 处方的书写 300

第四节 处方的评价 301

第五节 处方的管理 302

第六节 处方的重要性 304

第十八章 病历质量考评方法及标准 308

第一节 病历书写质量考评方法 308

第二节 门（急）诊病历质量考评标准 309

第三节 住院病历质量考评标准 311

一、医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院第351号令） 316

附录： 316

二、病历书写基本规范（试行）（卫医发〔2002〕190号） 327

三、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发〔2002〕36号） 334

四、医疗机构病历管理规定（卫医发〔2002〕193号） 342

五、病历书写规范全国病案质量监控委员会2004年5月 345

六、常用医疗专用名词及其缩略语 370

七、临床检验参考值 372

八、常用人体检验数值新旧单位换算表 395

九、内科常用疾病名称英汉对照表 400

十、希腊字母、罗马数字、常用元素表 410