技巧与误区 乳腺外科要点与盲点PDF电子书下载

目录 2

1．正常乳腺的解剖 2

1．乳房 2

2．胸壁皮肤和乳腺的淋巴系统 2

Ⅰ　掌握乳腺解剖的要点与盲点 2

3．乳腺的动脉系统 3

4．乳腺的静脉系统 4

5．乳腺和腋窝的神经 5

6．腋窝的构成 5

7．与淋巴转移相关的淋巴结及其途径 6

2．胸骨旁·纵隔的解剖 8

1．胸骨旁 8

2．纵隔 8

3．锁骨上窝的解剖 10

1．乳腺癌向锁骨上淋巴结转移的频率 10

2．锁骨上淋巴结转移病例的治疗效果 10

3．锁骨上窝的解剖与手术 10

4．从乳腺癌原发灶至锁骨上淋巴结的淋巴途径 11

4．手术中的重要标志 13

保留胸肌的乳房切除术中术野的显露方法 13

5．关于乳腺领域的异常 16

1．副乳及异位乳腺 16

2．乳头凹陷 16

3．乳管的走行异常 16

4．肌肉、血管、神经的异常 17

Ⅱ　乳腺疾病诊断的要点与盲点 20

1．问诊 20

1．目的 20

2．问诊表 20

3．初诊时的对话 22

1．视诊与触诊时不要遗漏病变 24

2．乳腺癌的表现 24

2．视诊与触诊 24

3．术前必要的影像诊断 27

1．乳房X线照相 27

2．超声检查 28

3．MRI 29

4．CT 29

A．良性、恶性钙化影像 30

1．良性钙化影像及其鉴别 30

4．良性、恶性钙化影像，MRI诊断的现状与未来 30

2．需要鉴别良、恶性的钙化 31

B．MRI诊断乳腺疾病的现状与未来 33

1．MRM——机器的现状 33

2．MRM对良、恶性的鉴别 33

3．MRM对进展程度的诊断 33

4．MRM的未来展望 33

5．非触及性病变的诊断 36

1．非触及性病变的发现契机及手段 36

2．确定诊断的方法 36

1．与乳管内浸润相关的说法 38

2．影响影像诊断的病理学因素 38

6．乳腺癌的乳房内进展的诊断 38

3．乳管内进展的影像诊断 39

1．胸骨旁淋巴结转移的诊断 42

7．胸骨旁、锁骨上转移的诊断 42

2．锁骨上转移的诊断 43

8．远隔转移的影像诊断 44

1．骨转移 44

2．肺、胸膜转移的诊断 46

3．肝转移 47

4．脑转移 48

5．其他转移灶 48

9．腋窝转移的影像诊断 50

1．腋窝的触诊真的正确吗 50

2．腋窝的单纯X线摄影有必要吗 50

3．腋窝的超声检查的重要性 51

4．腋窝CT诊断的重要性 51

5．腋窝的MRI诊断 51

6．腋窝淋巴结转移的影像诊断意义 52

1．针刺活检 53

10．各种活检法的意义 53

3．选择性乳管腺叶区段的切除 53

2．外科活检 53

4．活检与各种诊断方法的进展 54

11．穿刺吸引细胞学诊断的意义与局限性 56

1．穿刺吸引细胞学诊断的作用 56

2．穿刺吸引的技术 56

2．增殖因子与增殖抑制因子 59

1．癌基因与抑癌基因 59

12．分子生物学诊断的现状与未来 59

3．与浸润、转移能力表达相关的基因 60

4．乳腺癌的分子生物学诊断的基本留意点 60

5．分子生物学手法的临床应用现状 60

13．芯针活检的方法与局限 62

1．CNB法的器具与方法 62

14．立体定位芯针活检的方法与局限 64

1．方法 64

1．外科活检法的种类及其适应证 67

2．摘除活检的现状 67

15．外科活检的意义与局限性 67

3．外科活检的未来 68

16．乳腺癌的探查性肿块切除的方法与局限 70

1．什么是探查性肿块切除 70

2．关于用词的问题 70

5．探查性肿块切除的局限 72

6．注意点 72

1．保留乳房手术治疗的适应证 74

1．与癌残留有关的因素 74

Ⅲ　决定手术适应证的要点与盲点 74

2．适应证的检查 75

3．适应证的条什 77

4．保留乳房手术 77

5．保留乳房疗法的盲点 77

2．各种乳房切除术的适应证 79

手术适应证 79

3．其他，全乳房切除术、扩大乳房切除的适应证 82

1．全乳房切除 82

2．扩大乳房切除 83

1．关于乳腺癌手术适应证的决定应考虑些什么 84

2．对有合并症的早期乳腺癌患者，怎样决定手术适应证 84

4．对有合并症的乳腺癌手术的适应证 84

3．对有合并症的进展期乳腺癌，怎样决定手术适应证 85

［一点建议］保留还是切除乳房 采纳患者的意见 86

Ⅳ　术前管理的要点与盲点 88

1．一般检查 88

术前危险的具体评估 88

2．对合并疾病的处理 90

1．患有循环系统疾病患者的处理 90

2．患有呼吸系统疾病患者的处理 90

3．患有内分泌系统疾病患者的处理 91

4．患有消化系统疾病患者的处理 91

6．妊娠患者的处理 92

5．患有脑血管功能障碍患者的处理 92

3．术前禁用药物 93

1．降压药 93

2．强心甙 93

3．类固醇激素 93

4．β受体阻断药 93

5．抗抑郁药 93

6．抗帕金森氏症药物（左旋多巴） 94

7．抗凝药，血小板凝集抑制药 94

8．抗痉挛药 94

9．糖尿病药 94

10．其他药物 94

4．脱水·凝固纤溶状态 96

2．手术侵袭·麻醉侵袭 96

3．贫血 96

1．手术前的再评价 96

4．手术前日·当日的处置 96

5．肺功能·肺的理疗 97

6．循环系统 97

7．恶性高热症（MH） 97

8．对患者精神的考虑和援助 97

9．关于NPO 97

10．皮肤消毒 98

11．麻醉前给药 98

12．去手术室的运送·应该检查的项目 98

Ⅴ-A．乳房切除中一般手技的要点与盲点 100

1．麻醉及手术体位 100

1．乳房切除的麻醉 100

2．手术体位 101

2．消毒及铺无菌巾的方法 102

1．术野的消毒 102

2．铺无菌巾的方法 102

3．皮肤的标记与测量 104

1．皮肤标记的方法 104

2．测量方法 104

4．手术刀的分类和应用 106

1．普通型手术刀 106

2．热刀 106

3．电刀 106

4．手术中的应用 107

［一点建议］皮瓣剥离时手术刀的使用 109

5．皮肤切开 110

1．皮肤切开线的设计 110

2．切开皮肤的手技 111

［一点建议］皮肤切开的设计技巧 113

6．游离皮瓣 114

手术手技的实际应用 114

［一点建议］Stewart横切开时正中侧皮瓣形成的要点 116

7．乳房切除（切除胸大肌筋膜） 118

1．从胸大肌锁骨部开始切除胸大肌筋膜 118

2．彻底切除癌周围的筋膜 118

3．在内侧注意胸廓内动脉的穿支 119

4．在下方不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌 119

5．在胸大肌外缘注意下胸肌神经和血管 119

［一点建议］乳房切除（切除胸大肌筋膜）的要点 121

2．显露胸背动静脉神经和肋间臂神经 122

3．显露并确认胸长神经和前锯肌的起始部 122

1．外侧皮瓣的剥离 122

8．侧胸处理 122

9．保留第2、第3肋间的肋间臂神经 124

1．有关肋间臂神经的解剖 124

2．手术的要点 124

3．手术的陷阱 125

10．下胸肌神经的保留和切除 126

1．解剖 126

2．保留与切除的适应证 126

3．保留和切除的步骤 126

11．高位的处理（Auchincloss法） 128

1．胸肌间淋巴结（Rotter）的廓清 128

2．LevelⅡ腋窝淋巴结的廓清 128

4．廓清腋窝和乳房切除 129

3．LevelⅢ腋窝淋巴结（即锁骨下淋巴结）的廓清 129

12．分开胸大肌间沟，对胸肌间（Rotter）和锁骨下领域的廓清（Kodama法） 130

1．扩展胸大肌前面的术野 130

2．分开胸大肌间沟 130

3．廓清胸肌间淋巴结（Rotter） 130

4．廓清锁骨下领域（Ic）的淋巴结 131

5．廓清胸大肌里面的胸肌间淋巴结 131

13．切除胸小肌、胸肌间（Rotter）和锁骨下领域（Infro）的廓清（patey法） 132

Patey法的手术手技 132

14．保留中胸肌神经（Patey法） 134

1．保留中胸肌神经的方法 134

2．确认和分离中胸肌神经 134

3．保留中胸肌神经后的淋巴结廓清 135

2．手术步骤 136

1．适应证 136

15．切除胸大小肌后的腋窝廓清（Halsted法） 136

3．优点 137

16．保留胸肌手术中如何保留胸长神经 138

1．有关解剖学 138

2．手术手技 138

17．腋窝深部的廓清 140

1．体位 140

2．廓清 140

3．应用篇 141

18．保留胸背动静脉和胸背神经 142

从术野见到的腋窝解剖——胸背动静脉和胸背神经 142

［一点建议］我的“腋窝廓清”方法 144

［一点建议］乳房切除术结束时的止血要点 145

2．显露胸大肌的前面 146

1．游离皮瓣 146

19．止血 146

3．廓清腋窝淋巴结 147

4．缝合切口 147

20．引流 148

1．基本的事项 148

2．引流中的实际问题 149

［一点建议］关于放置引流管的技术 151

21．切口缝合 152

1．一般的事项 152

2．缝合材料的选择 152

4．对“狗耳朵”的处理 153

5．缝合后的处理 153

3．缝合方法 153

6．游离植皮法 154

22．乳房整形术 155

1．重建手术的时机 155

2．术式的选择 155

3．重建手术的计划 155

4．重建术式的应用 156

Ⅴ-B．保留乳房手术的要点与盲点 164

1．保乳手术的分类 164

1．乳房扇状部分切除术（Bq＋Ax） 164

2．乳房的圆状切除术（Bp＋Ax） 165

3．肿瘤摘除术（Tm） 166

2．利用超声正确的肿瘤定位 168

3．皮肤标记 168

2．皮肤的标记·测量 168

1．皮肤标记在执刀前进行 168

4．测量 169

3．色素注入安全切除 170

1．色素注入的目的 170

2．色素注入的优点 170

3．使用的器材及色素注入方法 170

4．皮肤切口的设计与剥离皮瓣 172

1．象限切除＋腋窝廓清 172

2．肿块切除＋腋窝廓清 173

3．标记用的黏稠性色素 174

［一点建议］保乳手术的皮肤切开 175

［一点建议］关于皮瓣的厚度 176

［一点建议］乳腺切除的要点 177

2．确认肿瘤后再切离 178

5．乳腺切离的要点 178

1．切除线的确认 178

3．像切蛋糕那样垂直切离 179

4．占据部位不同切除法不同 179

5．关于手术刀的种类 179

6．术中断端的检查 179

7．为了病理检查 180

6．后面处理（乳腺内切除，保留胸大肌筋膜，切除胸大肌筋膜） 182

1．后面处理的种类 182

2．后面处理的时机 182

3．后面处理的手技 182

7．侧胸处理 184

1．侧胸部的解剖 184

2．手术的要点 184

3．手术的陷阱 185

1．肋间臂神经的构成与走行 186

2．肋间臂神经的显露 186

8．保留第2、第3肋间臂神经 186

3．保留肋间臂神经 187

4．肋间臂神经和上臂的感觉障碍 187

［一点建议］保留第2肋间臂神经的要点 189

9．高位（high point）的处理 190

1．使用的器械 190

2．手术野的展开 190

10．保留胸长神经（n.thoracicus longus） 192

1．基本手技 192

2．保留胸长神经 193

［一点建议］经小切口进行腋窝廓清的要点 195

2．胸长神经和胸背神经之间的廓清 196

3．肩胛下动静脉外侧的廓清 196

11．腋窝深部的廓清 196

1．确认腋窝深部廓清时的标记 196

4．沿胸背动静脉外侧的廓清 197

12．肩胛下神经的发现与保留 198

1．肩胛下神经的走行 198

2．肩胛下神经易于损伤的场合 198

3．上肩胛下神经的发现与保留 198

4．下肩胛下神经的发现与保留 199

13．胸背神经的保留 200

1．胸背神经、胸背动静脉的发现 200

2．将胸背神经、胸背动静脉用血管带提起 200

4．术后的血压变动也应慎重考虑 202

3．术后出血的原因和部位 202

1．术中确切止血 202

14．止血 202

2．确认止血部位的顺序 202

5．引流管插入前后2次观察 203

15．引流法 204

1．腋窝廓清部的引流法 204

2．扇状部分切除（Bq）的乳腺切除部位的引流法 204

3．圆状部分切除（Bp）的乳腺切除部位的引流法 205

16．缝合切口 206

1．乳腺的缝合 206

2．美观的切口闭合 206

［一点建议］局部切除后的美观修复 208

2．皮瓣的牵引 210

3．皮瓣的厚度 210

1．皮瓣游离中使皮肤厚度均等的方法 210

1．皮肤切开 210

Ⅵ　合并症与处理方法 210

4．手术刀的使用方法 211

2．腋静脉损伤情况下的处理 212

1．锁骨下静脉的损伤 212

2．腋静脉的损伤 213

3．不切断胸长神经的方法 214

1．胸长神经的解剖及易损伤的部位 214

2．不损伤胸长神经的方法 215

3．损伤胸长神经的时候 216

［一点建议］出血三角（bloody triangle） 217

2．寻找胸背神经 218

1．胸背神经 218

4．不切断胸背神经的方法 218

3．胸背血管干的显露 219

4．胸背神经的位置变异时 219

5．胸背神经血管末梢的廓清 220

5．辨认胸背血管的方法 221

1．腋窝解剖的要点和手术操作时需注意的地方 221

2．手术操作时辨认胸背血管的步骤 222

［一点建议］胸背血管的确定 224

3．使用热刀 226

4．对保留组织的仔细止血 226

5．保持宽阔的术野 226

2．降低术中血压 226

1．任何时候都保持术野干净 226

6．止血的要点 226

6．先缓解组织的张力，再用电刀切断小血管 227

7．止血时要利用指尖 227

8．大静脉的出血不要用止血钳钳夹 227

3．从胸背动静脉、神经上剥离腋窝脂肪组织 228

2．从胸壁上剥离腋窝脂肪组织 228

1．剥离皮瓣和从胸大肌上切离乳房 228

7．对于术后出血的处理 228

4．术后出血的症状及表现 229

5．术后出血的处置——要点与关怀 229

8．术后血肿（seroma）的预防方法 230

1．血肿发生的部位 230

2．怎样不产生血肿 230

3．发生血肿时的对策 231

1．术后的呼吸管理 232

9．术后的氧和输液、抗生素的补给 232

3．预防感染及感染时的治疗 233

2．术后的输液、循环管理 233

10．术后的止痛 234

1．乳腺癌术后疼痛的特征 234

2．术后疼痛的预防及治疗 235

11．恶心、呕吐的对策 236

1．抗癌药引起恶心、呕吐的发生机制 236

2．对策 237

Ⅶ　术后的康复 240

1．手术刚刚结束 240

1．目的和意义 240

2．第1天 240

3．第2天 241

2．第2周 243

3．社会功能的恢复 243

2．1周／2周／社会功能的恢复 243

1．第1周 243

Ⅷ　良性疾病诊疗的要点与盲点 246

1．纤维腺瘤的手术 246

1．标记肿瘤以免忘记 246

2．皮肤切口的位置与样式 246

3．亲切的麻醉方法 246

4．皮肤切口的大小 247

5．乳腺组织呈白色 247

6．切开乳腺抵达肿瘤 247

7．在容易处剥离肿瘤 247

9．用整形学技术闭合切口 248

8．将肿瘤彻底地核出 248

1．什么样的乳房肿瘤考虑是叶状肿瘤 249

2．术前检查能否诊断叶状肿瘤 249

3．采用哪种皮肤切开 249

4．怎样进行皮下剥离 249

2．叶状肿瘤的手术 249

5．切除乳腺多大的范围 250

6．怎样处理腋窝淋巴结 250

7．正常乳腺的断端应该如何处理 250

8．再次进行皮下剥离 251

9．皮肤的缝合 251

2．触诊是基本的检查 252

3．乳房摄影、超声是必须的检查 252

1．临床特征 252

3．乳腺癌和乳腺病的鉴别方法 252

4．组织学诊断 253

4．乳头异常分泌的鉴别方法 254

1．问诊 254

2．体格检查（physical examination） 254

3．细胞学诊断 254

4．分泌物的肿瘤标志物 255

5．超声诊断 255

6．乳房摄影和乳管造影 255

7．活检 255

5．乳腺导管内视镜 257

1．乳管内视镜检查的目的和意义 257

2．没触及肿瘤时，乳头异常分泌物的病因 257

3．乳管内视镜检查的技巧 258

4．内视镜的肉眼所见 259

6．乳管造影法 260

1．应考虑行乳管造影检查的疾病 260

2．需要乳管造影诊断的疾病 260

3．乳管造影使用的器材 260

4．手法 260

5．主要检查所见 261

6．乳管造影的诊断 261

7．乳管造影的所见及治疗原则 261

7．区段切除术（Dochectomy） 262

1．术式的由来 262

2．适应证 262

3．术式的要点 262

2．疾病的流行病学 265

1．病因 265

8．创伤性脂肪坏死的诊断和治疗 265

3．肿瘤的临床特征 266

4．影像学诊断 266

5．时间的变化 266

6．组织病理学表现 266

7．手术适应证 267

9．乳腺炎的诊断和治疗 268

1．产褥性急性乳腺炎（acute lactational mastitis） 268

2．乳晕下脓肿（subareolar abscess） 269

10．隆胸术 271

1．腋窝的切开与分离 271

2．胸大小肌间的剥离 271

3．假体的植入 272