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第1章 疼痛通路和机制 1

引言 1

疼痛通路 2

外周通路 2

初级传入纤维 4

细胞体 4

伤害感受器 4

伤害感受器的分布 5

背根神经节和背根神经 5

脊髓入口——Lissauer束 6

脊髓背角 6

背角神经元 7

第1类：低阈值细胞 7

第2类：多感受细胞或广动力范围细胞 7

第3类：特异性疼痛细胞或高阈值细胞 7

第4类：深部细胞 8

初级传入纤维的神经化学 8

上行通路 8

脊髓丘脑束 8

脊髓中脑束 9

脊髓网状束 9

脊髓边缘束 10

突触后背柱通路 10

脊髓以上的系统在疼痛处理中的作用 10

网状激活系统 10

丘脑 10

边缘系统 10

大脑皮质 10

疼痛信息的调控 10

下行调控系统 11

中脑导水管周围灰质 11

延脑头端腹内侧 12

蓝斑、蓝斑下和拟鳃器区 12

背角固有中间神经元系统 12

疼痛机制 13

牵涉痛和内脏痛 13

疼痛不同阶段的机制和假说 13

第1阶段：短暂的急性疼痛 13

第2阶段：慢性疼痛 14

敏化的周围机制 14

中枢敏化 15

中枢敏化机制 15

兴奋性氨基酸和速激肽在背角神经元敏化中的作用 16

第3阶段：神经性疼痛 17

神经性疼痛的病理生理学机制 18

神经性疼痛：外周机制 18

神经性疼痛：中枢机制 20

结论 20

第2章 慢性疼痛和癌痛患者的心理状态评估 23

简介 23

当前疼痛的模式 24

闸门控制学说 24

Loeser疼痛模式 24

疼痛的生物心理社会模式 24

学习理论 24

慢性疼痛患者进行心理评估的目的 24

与慢性疼痛心理评估有关的因素 25

精神状态 25

疼痛病史 25

家庭 26

教育／职业 26

经济／法律地位 26

药物和酒精滥用 26

行为分析 26

心理疾病的病史／治疗史 26

目前影响慢性疼痛治疗的心理问题 26

乐观情绪／悲观情绪 26

应对策略 26

愤怒 27

自我效能 27

对变化的准备 27

慢性疼痛评估心理因素的组成部分 27

临床访谈 27

评估测验 27

与配偶或其他重要人士的访谈 27

行为观察 27

疼痛／心理评估调查表 28

疼痛／功能量表 28

心理功能测试 29

疼痛信念和应对策略测试 30

癌症疼痛患者的心理评估 31

评估组成 31

访谈 31

调查表 31

行为观察 32

结论 32

第3章 慢性疼痛心理治疗 33

简介 33

认知行为疗法 33

患者教育 34

生物反馈和放松 35

放松技巧 35

渐进性肌肉放松 35

注意力集中在呼吸 35

自主性放松 35

控制性想象 35

生物反馈和放松 35

肌电图生物反馈 35

热生物反馈 35

分组治疗 35

患者选择 35

分组治疗设计安排 36

精神病病态患病率 36

第4章 慢性疼痛患者的康复 37

前言 37

体格锻炼 37

伸展训练 38

强化训练 38

等长训练 38

等张训练 38

等动训练 38

其他技术 38

脱敏疗法 38

促进神经肌肉的本体感觉 38

协调性训练 38

理疗 39

超声 39

冷却治疗 39

经皮神经电刺激 39

牵引 39

结论 39

第5章 慢性疼痛患者的临床评估 41

前言 41

循证法用于临床评估 41

病史 41

主诉 41

现病史 42

当前活动情况 42

当前用药 42

社会史 42

家族史 42

系统回顾 42

实验室检查 43

体格检查 43

一般状况 44

体表系统 44

骨骼肌系统 44

神经系统检查 44

患者的依从性 45

为改变生活方式提供咨询服务 45

遇到的困难 46

完成访视 46

结论 46

第6章 慢性疼痛的药物治疗 49

简介 50

对乙酰氨基酚 50

基本药理 50

临床应用 50

非甾体类抗炎药 50

基本药理 50

临床应用 51

阿片类 52

阿片类药物的内在活性 53

常用阿片类药物 53

可待因 53

二氢可待因酮 53

氧可酮 53

哌替啶 53

吗啡 53

美沙酮 53

氢吗啡酮 53

芬太尼和舒芬太尼 54

阿片类药的不良反应 54

便秘 54

恶心和呕吐 54

镇静 54

呼吸抑制 54

α2激动剂 54

基本药理 54

可乐定 55

临床药理 55

替扎尼定 55

右旋美托咪啶 55

谷氨酸受体拮抗剂 55

氯胺酮 55

基本药理 55

临床应用 56

其他 56

抗抑郁药 56

基本药理 56

临床药理 57

5-羟色胺综合征 57

抗惊厥药 57

卡马西平 58

基本药理 58

临床应用 58

奥卡西平 58

加巴喷丁 58

基本药理 58

临床应用 58

拉莫三嗪 59

基本药理 59

临床应用 59

唑尼沙胺 59

基本药理 59

临床应用 59

丙戊酸钠 59

基本药理 59

临床应用 59

托吡酯 59

基本药理 59

临床应用 59

硫加宾 60

基本药理 60

临床应用 60

氯硝西泮 60

基本药理 60

临床应用 60

左乙拉西坦 60

基本药理 60

临床应用 60

苯妥英 60

基本药理 60

临床应用 60

普加巴林 60

基本药理 60

临床应用 60

其他类药 61

曲马朵 61

基本药理 61

临床应用 61

巴氯芬 61

基本药理 61

临床应用 61

利多卡因 61

基本药理 61

临床应用 61

美西律 61

基本药理 61

临床应用 62

结论 62

第7章 长效阿片类药物如何安全的应用于慢性疼痛治疗 63

引言 63

患者评估 63

临床评估参数的作用 64

治疗目的 64

阿片类药物减量 65

阿片类药物的选择 65

药物使用合约 65

结论 66

第8章 椎管内药物治疗 67

椎管内药物治疗的历史 67

基本原理 68

药理学 68

硬膜外和鞘内给药的药代动力学 68

椎管内给药的临床应用 69

阿片类药物和钠离子通道激动剂 69

α2肾上腺素受体激动剂 70

γ-氨基丁酸 70

未来用药 71

N型电压敏感钙离子通道阻滞剂 71

生长激素抑制素 71

NMDA（N-Methyl-D-Aspartate，NMDA）受体拮抗剂 71

腺苷 71

胆碱能受体激动剂 71

椎管内药物联合治疗 72

椎管内给药方法 72

体外系统 72

部分体外系统 72

体内植入系统 72

未来方向 73

患者选择 73

纳入／排除标准 74

纳入标准 74

排除标准 74

心理评估 74

评估方法 75

单次注射 75

多次注射 75

持续输注 75

药物的选择及剂量 76

每日限制剂量及浓度 76

泵的选择 76

并发症 77

导管产生的并发症 77

神经系统并发症 77

感染 77

纤维化／炎性反应 77

导管异常 77

泵引发的问题 78

泵系统故障 78

经济学 78

第9章 局部麻醉药 81

引言 81

历史 81

局部麻醉药的作用机理 81

神经纤维的粗细、功能及局部麻醉药物的敏感性 82

酯类局部麻醉药 83

酰胺类局部麻醉药 83

血管收缩药 84

药物的毒性反应 85

中枢神经毒性反应 85

毒性反应的预防 85

中枢神经毒性的治疗 85

外周血管反应 86

心脏毒性反应 86

心脏毒性反应的治疗 86

其他副作用 86

第10章 术后疼痛的临床治疗 87

引言 87

急性疼痛的机制 88

外周敏化 88

中枢敏化 88

急性疼痛的临床治疗 89

术后镇痛的临床治疗原则 89

术后疼痛的评估 89

治疗急性疼痛的方法 90

药物方法 90

阿片类药物对急性疼痛的治疗 90

围手术期全身用药阿片药物种类和剂量的选择 90

“治疗需要指数”（“Number-Needed-to-Treat”NNT）概念 91

术后应用阿片类药物的副作用 92

阿片类药物的术后给药途径 92

弱效阿片类药物和复合制剂 93

患者自控镇痛 93

非阿片类药物镇痛 93

非甾体抗炎药 93

对乙酰氨基酚 95

其他镇痛药 95

局部麻醉或侵入性镇痛技术 95

在伤口部位用局部麻醉药浸润 95

区域阻滞 95

蛛网膜下隙镇痛和硬膜外镇痛 96

蛛网膜下隙镇痛 96

硬膜外镇痛 96

用于椎管内镇痛的药物 97

局部麻醉药 97

椎管内使用阿片类药物 97

椎管内注射阿片类药物的副作用 97

椎管内阿片类药物的临床使用 98

非阿片类药物椎管内给药镇痛 98

急性疼痛的非药物治疗方法 98

多模式镇痛 99

超前镇痛 99

特殊情况时的术后镇痛 99

儿童的急性疼痛 99

第11章 儿科疼痛 101

引言 101

儿童的疼痛评估 102

儿童的急性疼痛 103

非药物治疗方法 103

经皮给药 103

非甾体抗炎药 103

阿片类镇痛药 104

口服阿片类药物 104

静脉使用阿片类药物 105

吗啡 105

芬太尼 105

氢吗啡酮 106

哌替啶 106

美沙酮 106

患者自控镇痛 107

其他药物 107

曲马朵 107

可乐定 107

氯胺酮 108

辣椒素 108

局部麻醉技术 108

硬膜外镇痛 108

腰麻 109

儿童慢性疼痛 111

用于治疗慢性疼痛的药物 111

三环类抗抑郁药 111

选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 111

抗惊厥药 111

慢性疼痛状态 112

骨骼肌肉痛 112

肌筋膜痛综合征／肌纤维痛 112

神经病理性疼痛 112

慢性局部疼痛综合征-Ⅰ型（CRPS typeⅠ） 112

头痛 113

腹痛 113

癌痛 113

镰刀细胞病 114

慢性疼痛的非药物治疗 114

结论 115

第12章 神经病理性疼痛的治疗 117

引言 117

治疗的基本原则 118

临床治疗 118

特殊类型神经病理性疼痛的预防 118

神经病理性疼痛患者的评估 119

治疗方案 119

神经病理性疼痛的药物治疗 119

阿片类药物在神经病理性疼痛中的应用 120

三环类抗抑郁药物 120

抗惊厥药／钠通道阻滞剂 120

其他药物 121

神经阻滞 121

辅助治疗 122

脊髓刺激用于治疗神经病理性疼痛 122

针灸治疗 123

心理社会治疗 123

特殊的神经病理性疼痛 123

带状疱疹和带状疱疹后神经痛 123

复杂区域疼痛综合征 123

临床表现 123

治疗 124

中枢痛 124

截肢术后疼痛综合征 124

第13章 背部和颈部疼痛 127

引言 127

分类 127

解剖 128

脊柱痛 128

疼痛的定义 128

颈背痛的病因 128

诊断 129

体格检查 129

诊断性检查 130

治疗 131

理疗 131

药物治疗 131

注射 132

硬膜外类固醇注射 132

硬膜外药物注射 133

风险 133

其他注射 134

第14章 复杂区域疼痛综合征 137

引言 137

流行病学 137

临床特点 138

疼痛 138

自主性改变 138

运动功能障碍 138

营养不良性改变 138

症状进展和扩散 138

CRPS的诊断 138

临床表现 138

实验室检查 139

诊断性神经阻滞 139

鉴别诊断 139

病理生理学 139

治疗 140

理疗 140

神经阻滞 141

颈胸交感神经阻滞（星状神经节） 141

腰交感神经阻滞 143

硬膜外阻滞 143

周围神经阻滞 143

静脉区域阻滞 144

心理治疗 144

药物治疗 144

抗惊厥药 144

鞘内药物投与系统 145

脊髓刺激 145

交感神经切除术 145

第15章 肌筋膜疼痛综合征 147

引言 147

定义和特征 147

病理生理学 148

诊断 148

治疗 149

喷雾和拉伸法 150

冷敷按摩法 150

注射法 150

注射步骤 150

经皮神经电刺激 150

肉毒杆菌毒素 151

物理治疗与其他治疗方式 151

精神疗法 151

药物治疗 151

第16章 头痛 153

引言 153

潜在疾病引发的头痛 153

突发性头部剧痛 153

导致头痛的严重疾病 154

颅内出血 154

颈内动脉剥离 154

急性高血压 154

急性青光眼 154

原发性头痛 154

食物诱发的头痛 154

偏头痛 155

紧急治疗 155

预防性治疗 156

其他形式的偏头痛 156

基底动脉型偏头痛 156

眼肌麻痹性偏头痛 156

偏瘫性偏头痛 156

视网膜性偏头痛 156

丛集性头痛 156

治疗 156

紧张性头痛 157

治疗 157

慢性日常性头痛 157

较少见的原发性头痛 157

连续性偏头痛 157

慢性阵发性偏头痛 157

SUNCT综合征 157

睡眠时的头痛 157

颈源性头痛 158

硬膜穿刺后头痛 158

治疗 158

第17章 面部疼痛 161

引言和基本概念介绍 161

与口面疼痛相关的神经解剖 161

对面部疼痛患者的评估 163

面部疼痛的特殊临床类型 164

三叉神经痛 164

临床特点 164

三叉神经痛的病因 164

诊断 164

治疗 165

舌咽神经痛 165

病因 165

诊断 165

治疗 165

颞浅动脉炎 166

诊断 166

治疗 166

非典型性面痛 166

鉴别诊断 166

治疗 167

伴有面部疼痛的头痛 167

紧张型头痛 167

偏头痛 167

丛集性头痛 168

慢性的日常头痛 168

第18章 中枢性疼痛 169

卒中后中枢性疼痛 169

发病率及流行病学 169

病理生理 169

治疗 170

抗抑郁药 170

抗惊厥药 170

抗心律失常药 170

阿片类药物 170

NMDA受体拮抗剂 170

运动皮层刺激 170

脊髓损伤后疼痛 170

脊髓损伤后疼痛分类 170

病理生理 170

损伤层面疼痛 171

损伤层面下疼痛 171

治疗 171

药物治疗 171

抗抑郁药 171

抗惊厥药 172

NMDA受体拮抗剂 172

钠通道阻滞剂 172

阿片类药物 172

椎管内药物治疗 172

手术治疗 172

脊束切除术 172

后根传入区破坏术 172

脊髓刺激术 172

幻肢痛 172

流行病学及疼痛特征 172

病理生理 173

治疗 173

药物治疗 173

其他治疗 174

第19章 疼痛性疾病 175

引言 175

胰腺炎 175

急性胰腺炎 175

慢性胰腺炎 176

镰刀细胞病 177

HIV疾病 179

HIV患者中的中枢痛和头痛 180

HIV患者中的外周神经病 180

HIV患者疼痛的治疗 181

纤维肌痛 182

盆腔痛 185

慢性盆腔痛 185

间质膀胱炎 186

子宫内膜异位症 187

第20章 癌性疼痛 189

简介 189

癌性疼痛的发病机制 190

癌性疼痛的种类 190

伤害性疼痛或躯体疼痛 190

内脏性疼痛 190

神经病理性疼痛 190

癌性疼痛的评估 191

心理学评估 191

诊断依据 191

骨痛 191

神经系统转移 191

神经丛病变 191

外周神经病变 192

带状疱疹及带状疱疹后遗痛 192

粘膜痛 192

药物治疗 192

非阿片类镇痛药物 192

对乙酰氨基酚（扑热息痛） 192

非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂 193

阿片类镇痛药物 193

辅助药物治疗 194

皮质激素 194

三环类抗抑郁药物 195

抗惊厥药物 195

NMDA受体拮抗药物 195

钠离子通道阻滞剂 196

大麻素 196

二碳磷酸盐化合物和降钙素 196

其他干预措施 196

经皮神经电刺激 196

非损毁性神经阻滞 196

神经丛和硬膜外阻滞 197

诊断性和预防性神经阻滞 197

局部静脉注射镇痛 197

面肌疼痛和触发点注射 197

癌性疼痛治疗中的神经损毁 197

第21章 癌性疼痛的神经损毁阻滞疗法 199

引言 199

外周神经损毁 199

椎管内神经损毁 199

鞘内神经根损毁 199

硬膜外神经损毁 200

内脏神经损毁 200

腹腔神经丛阻滞 200

内脏神经阻滞 201

副反应和并发症 201

腹下神经丛阻滞 202

第22章 神经系统电刺激 205

引言 205

历史回顾 205

特异性理论和强化理论 206

闸门原理 206

脊髓刺激 206

背景 206

病例选择标准 206

植入技术 206

试验阶段 207

程序控制 208

植入阶段 208

并发症 208

结果 209

经皮神经电刺激 209

背景 209

作用机制 209

病例选择 209

设备 210

并发症及其预防 210

外周神经刺激 210

背景 210

作用机制 210

植入技术 210

病例选择 211

并发症及其预防 211

脑皮质及脑深部刺激 211

背景 211

刺激参数 211

并发症 212

结论 212

索引 213